常州市第二人民医院（阳湖院区）、武进人民医院、武进中医医院、区疾控中心，各镇（街道）卫生院（医院、社区卫生服务中心）、有关民营医院：
为贯彻国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2024〕31号）文件精神，提升我区慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者健康管理水平，通过“预防为主、防治结合、全程管理”的综合策略，降低慢阻肺发病率、致残率和死亡率，提高患者生活质量，助力健康武进建设，局研究制定《武进区慢阻肺病患者健康管理实施方案》（试行），现印发给你们，请结合实际认真组织实施。
常州市武进区卫生健康局
2025年2月27日
（此件公开发布）
武进区慢阻肺病患者健康管理实施方案（试行）
慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺病患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率。为进一步提升我区COPD防治水平，规范服务行为，确保工作质量，特制定此方案。
一、服务对象
35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者。
二、服务内容
（一）慢阻肺筛查
1.筛查目标：早期发现COPD高危人群及疑似患者。
2.筛查人群：
（1）年龄≥35岁；
（2）有吸烟史或长期暴露于危险因素（长期暴露于生物燃料、工业废气、粉尘等环境的人群）。
3.筛查途径：
（1）门诊就诊的患者，通过诊疗发现；
（2）通过对65岁及以上老年人健康体检、特殊人群健康体检时进行问卷调查，发现患者。
4.肺功能检查：
对SQ问卷评分≥16分且胸部CT或全胸片检查排除肺大泡禁忌症的患者进行肺功能检查，明确诊断。
（二）对于确诊的慢阻肺病患者，基层医疗机构、村卫生室（社区卫生服务中心站）要提供建立健康档案、定期随访和健康体检等服务。
1.建档
对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。每次随访后及时更新档案，确保信息的完整性和连续性。
*注：辖区内慢阻肺病患者包括但不限于（1）慢阻肺监测报告系统中的患者；（2）辖区内三家三级医疗机构近五年来（2020年到2024年）明确COPD诊断的患者。
2.首次随访
明确诊断为慢阻肺病的服务对象，建档后应及时进行首次随访，随访时需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近1年无肺功能检查结果，排除肺大泡特别明显的患者后进行肺功能检查，并登记肺功能相关指标。首次随访必须通过门诊或入户面对面完成。
3.随访评估和分类干预
每年至少提供4次随访（其中不少于2次面对面随访），了解患者症状、用药情况和是否有急性加重等情况，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表》（附件1），随访内容如下：
（1）急性加重症状识别：评估患者是否出现了呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热、嗜睡、疲乏、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等情况，一旦出现，需评估并帮助患者及时转诊到上级医院诊治。
（2）随访过程中发现患者SpO2＜90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以解释或控制、新发合并症或原有合并症明显加重等情况，及时建议并协助患者联系上级医院转诊就诊，并记录病情变化及治疗调整情况。
（3）需转诊的患者，基层医疗机构、村卫生室（社区卫生服务中心站）应在建议转诊后第2-4周内主动随访患者，增加填写《慢性阻塞性肺疾病患者主动随访服务记录表》（附件2）。
（4）若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间，患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸症状的发作及控制情况。
（5）随访患者用药情况，评价依从性，指导其能正确使用吸入药物装置。
（6）随访患者危险因素暴露情况：对吸烟者要教育、督促戒烟。对居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。
（7）随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病（冠心病、心律失常、高血压等）、脑卒中（脑梗塞、脑出血）、骨质疏松、焦虑或抑郁状态、肺癌、感染、糖尿病等。
（8）如患者长期家庭氧疗，随访每天氧疗时长、吸氧流量、有无不良反应。
（9）面对面随访时需行指脉搏氧饱和度（SpO2）检查。
（10）随访患者是否每年行肺功能检测，并登记关键指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占预计值百分比等。建议慢阻肺病患者每年至少进行1次肺功能检测。非首诊患者，可不进行肺功能舒张（气道可逆）试验。
（11）随访频率：
稳定期患者：每3个月随访一次，每年至少4次随访。重点关注症状评估、用药指导、健康教育。
急性加重后：常规随访后2—4周内进行主动随访，稳定后每3个月一次的持续随访，评估恢复情况及用药调整，预防再次加重。
*注：急性加重判断标准参考附件3“慢阻肺急性加重识别卡”。
症状加重或新发并发症：常规随访后2-4周增加一次主动随访，监测并发症、多学科协作以及调整治疗方案。根据病情需要可增加随访频率。
*注：常见并发症参考附件4“慢阻肺的并发症”。
4.健康检查
每年为慢阻肺病患者提供1次健康检查，可与随访结合。具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。
5.开展疫苗接种
根据慢阻肺病患者的实际情况，发动组织患者开展肺炎、流感、带状疱疹等成人疫苗的接种。
三、分类随访服务流程
四、服务要求
（一）慢阻肺病患者的健康服务由专职医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康服务要求接受随访的患者，基层医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）应主动与患者联系，保证健康服务的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、视频访视和家庭访视等方式，每年至少完成2次面对面随访。
（三）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢阻肺病患者健康服务。
（四）推广预防接种健康教育与处方服务，为慢阻肺病患者提供肺炎、流感、带状疱疹等成人疫苗的接种。发挥膳食营养、运动等非药物措施在疾病早期的干预作用。
（五）开展家庭医生签约服务，推广慢阻肺病患者个性化签约服务包，加强宣传，告知服务内容，将更多的确诊患者及时纳入服务范围。
（六）每次提供服务后及时将相关信息录入患者健康档案。
（七）开展双向转诊服务，通过明确标准、规范流程、强化协作，实现慢阻肺病患者的全程管理，落实基层早筛、上级精准治疗、信息共享及持续随访。
五、评价指标
（一）慢阻肺病患者规范健康服务率=按照规范要求进行慢阻肺病患者健康服务的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数×100％。
（二）慢阻肺病患者服务人群重度急性加重住院率=年内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数×100％。
六、保障措施
（一）职责分工
1.区卫健局：支持有创建“咳喘中心”意愿的基层医疗机构安排人员参与基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目，推动肺功能医师/技师持证上岗；为基层医疗机构医师、技师提供常州市内三级医院进修培训机会；制定慢阻肺病患者个性化家庭医生签约服务包，并组织推广；通过“健康武进”微信公众号、武进医防融合科普视频号等推送COPD防治科普知识，提高公众认知。
2.辖区内三级医院：三家三级医疗机构分别成立专家技术指导组，负责对医共体内的基层医疗机构开展技术指导、人员培训、下沉坐诊、带教培养等。统计本机构2020年到2024年明确慢阻肺诊断的患者名单，提供给武进区疾控中心慢病科。
3.区疾控中心：将三级医院提供的确诊的慢阻肺病患者信息反馈至基层医疗机构，方便其掌握辖区内居民慢阻肺病的患病情况；做好慢阻肺病患者健康管理的指导工作；做好相关疫苗的供应保障工作。
4.基层医疗机构：多途径做好患者的筛查发现工作，督促村卫生室（社区卫生服务站）对辖区内患者进行建档登记，做好随访管理、体检等；开展形式多样的健康教育及健康指导；开展相关疫苗的接种工作；做好转诊协调，协助患者完成转诊手续。
（二）经费保障
患者筛查、建档、随访、体检等健康服务由基本公卫经费给予补助。
苏公网安备32041102000483号
