近日，武进区医保基金监管工作暨集中宣传月活动启动会议召开。武进分局机关全体人员、分中心中层以上干部、35家定点医疗机构和5家定点零售药店（连锁）分管领导、医保负责人共58人参加了本次会议。会议全面回顾2025年度医保基金监管工作成效，深入分析2026年基金监管面临的新形势、新任务，并对《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》重点条款进行专题解读。会议强调要凝聚政府职能部门、定点医药机构、参保人员及社会各界多方合力，突出2026年基金监管集中宣传月“贯彻条例实施细则 筑牢医保基金安全防线”主题，加大《实施细则》的政策解读与舆论宣传力度，进一步明晰行为边界、守牢合规底线、压实主体责任，推进基金监管宣传工作精准化、常态化，保持全区打击欺诈骗保“全覆盖、常态化、零容忍”的高压态势，从源头上构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的思想防线，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

典型案例

案例1>> 冒名就医、串换项目骗取基金案

常州市钟楼区某社区卫生服务站口腔科两次协助华某某利用参保人陈某的医保凭证，并将义齿等不属于医疗保障基金支付范围费用串换为开髓引流术、牙髓摘除术、分根术等医疗服务项目，涉及医疗保障基金支出1243.2元。医保部门行政立案查处，责令该服务站退回骗取医疗保障基金1243.2元；处5倍罚款，计6216元，同时由医疗保障经办机构解除该服务站口腔科服务协议。涉案参保人陈某为公职人员，其违纪线索移交市纪检监察部门处理。针对该服务站医疗服务收费项目比对或上传错误、中医科存在无执业资质人员开展医疗服务等问题，协议处理追回违规费用412656元，责令其支付违约金82531.3元。

案例2>> 串换药品骗取医保基金案

常州市武进区某某大药房有限公司在年底为提升销售额，突击使用门诊统筹，多次为多名参保人员将保健品、医疗器械等商品串换为医保范围内药品结算，造成基金损失8345.03元。医保部门行政立案查处,责令该药房退回医保基金8345.03元并处3倍罚款25035.09元，解除其医保服务协议。

案例3>> 药品倒卖回流案

常州市金坛区参保人夏某某在金坛某某医院内分泌科开具司美格鲁肽注射液共计223支，涉及医保基金45990.52元。经查，夏某某未曾有过任何糖尿病检测，也未申请过Ⅱ型糖尿病门诊慢性病。夏某某以非法占有为目的，持自己的医保卡多次至医院虚开司美格鲁肽等糖尿病专治药品，并将药品出售给王某某等人，骗取国家医保基金。2024年12月4日新北区人民法院对夏某某作出判决，被告人夏某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑二年，并处罚金人民币六万元。涉案机构与医保医师另案处理。

案例4>> 协助他人冒名就医案

武进某某医院职工赵某，在明知相关规定的情况下，利用职务便利使用其个人医保凭证为其家属挂号就诊并结算医疗费用，涉及医保统筹基金支付金额272.74元，造成医保基金损失。医保部门行政立案查处，责令当事人立即改正违法行为；暂停其医疗费用联网结算3个月；对当事人进行约谈警示教育。

主要工作成效

2025年，武进医保分局以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，强化数字化、智能化监管手段，全方位织密基金安全防护网。

1.依托信息化平台加快药品追溯码应用，药店上传率达98.86%，医疗机构达76.42%；升级医保委托调查系统，实现全流程数字化闭环管理，全年流转调查案件625件。

2.聚焦药品限支付疗程、死亡人员异常结算、追溯码重复结算等重点风险，完成4000余条疑点数据专项核查，通过智能审核与数据治理有效遏制医疗费用不合理增长。

3.坚持线上线下联动检查，实现辖区807家定点医药机构监管全覆盖，全年暂停服务协议62家、解除协议73家，追回违规基金3466.59万元，处违约金641.91万元；实施行政处罚7起，追回基金损失2.78万元，罚款20.01万元，公开曝光违规案例122起。

4.健全跨部门协同监管机制，向纪委监委移送公立机构及公职人员违规线索6件，向公安机关移送欺诈骗保案件1件，向卫健、市监部门分别移送问题线索5件、3件。

5.全年受理12345热线、信访举报等工单207件，实现闭环管理。

6.推行医保支付资格记分管理制度，将定点医药机构相关人员全部纳入管理，建立常态化约谈和法治教育机制。

7.围绕“医保基金安全靠大家”开展线上线下宣传活动，深入街道社区普及政策法规，通过系统治理实现“查处一案、警示一片、规范一方”的良好效果，为武进医保基金安全可持续运行筑牢坚实保障。

欺诈骗保行为有哪些？

4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》颁布实施，共5章46条，其中法律责任部分共20条，占据近半篇幅。《实施细则》对定点医药机构的欺诈骗保行为作出明确界定。

第二十五条：

定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

细则明确：“车接车送”“减免费用”“赠送米面油”等医疗机构诱导患者住院的手段，属于骗保范畴。

第二十六条：

定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

细则强调：协助他人冒名或虚假就医、购药，可认定为欺诈骗保。

第二十七条：

定点医药机构有下列情形之一的，可以依照条例第四十条第一款第四项的规定进行处罚：

（一）组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

（二）将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

（四）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

（五）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

细则列明：定点医药机构以上五类行为将被依法处罚。

根据《常州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，举报人反映涉嫌违法违规使用医保基金行为并提供线索，一经查证属实，给予一次性资金奖励最高不超过20万元，最低不少于200元。