各直属医疗卫生单位，各镇（街道）卫生院（医院、社区卫生服务中心）：

现将《2024年常州市武进区家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请各单位认真遵照执行。

常州市武进区卫生健康局

2024年5月17日

（此件主动公开）

2024年常州市武进区家庭医生

签约服务工作实施方案

实行家庭医生签约服务，加快构建分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。根据《市卫健委关于深入推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（常卫基层〔2023〕369号）文件精神，结合我区实际，现就推进家庭医生签约服务工作制定本实施方案。

一、总体要求

（一）目的意义。开展家庭医生签约服务，有利于促进医疗卫生服务模式向健康管理转型，有利于提高医疗卫生资源整体利用效率，有利于建立基层首诊、双向转诊的就医秩序，更好地为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

（二）主要目标。2024年全区以乡镇（街道）为单位全面开展家庭医生签约服务，推动家庭医生服务尽快实现“六个拓展”，优化老年人签约服务，新增老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包和高龄老年人居家医疗服务包。2024年全区完成健康管理综合服务A包9.6万人，其中完成老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包3.3万人，具备开展CT检查条件的基层医疗机构原则上签约老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包占签约健康管理综合服务A包人数的30%以上，各单位可结合居民需求和医院CT检测能力适当调剂两包签约数，对高危人群可优先签约老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包，力争3年实现全覆盖目标。发展居家医疗服务，在做好四类家庭病床服务对象基础上，优先为慢性病患者、高龄老人、残疾人、保胎孕产妇和血管通路维护人群等行动不便或确有困难的签约居民提供上门服务。2024年全区家庭医生签约服务常住居民（一般人群）签约率不低于42%，重点人群签约率不低于77%，其中65岁及以上老年人签约率不低于75%，七类特殊人群签约率不低于95%，基层首诊签约率（有偿签约服务人数占常住居民签约总人数）大于20%，续约率超过80%、履约率超过90%。签约居民基层就诊比例超过80%或较去年上升5%以上，签约居民满意度达到85%。每个家医团队要建立家医签约微信工作群，鼓励签约居民或家属加入微信工作群，方便联系，各单位家医签约微信群总人数占签约居民总数的30%以上，提升签约居民知晓度、满意度。

（三）基本原则。开展家庭医生签约服务，遵循需求导向、循序渐进、质量为先的基本原则，注重有效签约、规范履约，提升服务内涵，完善政策支撑，提高签约居民获得感，调动家庭医生工作积极性，落实好家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，持续推进和保障家庭医生签约服务高质量发展。

二、主要任务

（一）强化紧密联系，建设5+3+2家医签约服务模式

5是一个家庭医生团队有5个核心成员，即团队长、村医、卫生院医生、家医助手、三级医院专家各1人，根据服务人口可增加辅助成员；3是每个乡镇卫生院开设1个签约门诊，每个家庭医生服务团队与签约居民建立1个微信群，方便咨询、预约检查和转诊住院，家庭医生为每个签约居民发放1张联系卡，卡上有家医团队核心成员手机号码，方便联系；2是乡镇卫生院和三级医院成立签约居民诊疗服务小组，组长由分管院长担任，各相关科室负责人任成员，为签约居民提供健康咨询、指导合理用药、科学辅助检查以及预约住院等诊疗服务。每个家庭医生签约服务人数一般不超过1000人，免费签约服务包周期自动延续3个自然年度，有偿签约服务包原则上为1个自然年度。

（二）推进医防结合，选派百名专家融入家医团队

局制定《关于调整武进区三级公立医院下基层帮扶家庭医生团队百名专家名单的通知》，从辖区3家三级公立医院择优选派118名专家融入202个家医团队，专家以内科副主任医师为主，1个专家结对帮扶1-2个家庭医生团队，1年至少4次随团队进社区开展义诊咨询、指导合理用药、协助预约大型检查，对疑难杂症病人，协调转诊到三级医院住院治疗，解决群众“看专家难、到三级医院住院难”的问题，提升签约居民看病就医获得感

（三）药师融进团队，提升家庭医生团队药学服务能力

2024年局制定《常州市武进区家庭药师居家药学服务实施方案》，将家庭药师纳入家庭医生签约服务团队，明确家庭药师为签约居民建立用药档案、提供药物咨询、药物治疗管理、重点人群用药监护、家庭药箱管理、合理用药科普、宣传国家药物政策等用药指导服务。探索设立家庭药师工作室。

（四）家医工作进企业，提高企业员工对家医服务的感受度

武进高新区、武进西太湖产业园区、湟里镇、雪堰镇等企业数量多、规模大的乡镇板块，至少要在企业内部建成一家家庭医生签约工作室，为企业员工提供健康管理服务、合理用药指导、转诊、预约就诊等内容。

（五）主动联系居民，定期推送相关健康知识

家庭医生要加强对签约居民的主动联系和动态服务，将体重管理纳入签约服务内容，定期推送家庭医生签约服务健康知识库相关信息，提供合理膳食、科学运动等健康处方，指导签约居民吃动平衡、“三减三健”生活理念。区疾控中心要及时更新健康知识库相关信息，并将最新信息及时推送给基层医疗机构。

（六）推进医养融合，开展预约上门和家庭病床服务

一是出台政策，建立合作机制。根据《武进区居家养老服务实施办法》，区卫健局与民政、医保、财政沟通协调，制定实施方案，组织全区16家医疗机构与乡镇居家养老服务中心对接，约定服务范围、服务标准等内容，确保居家老人享受到基本医疗护理服务。二是明确长期护理保险定点服务机构。根据《武进区长期护理保险制度的实施方案》,全区乡镇卫生院经申请成为长期护理保险定点服务机构。双方签订服务协议，约定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式。三是明确工作任务。各乡镇卫生院组建队伍、配备装备，规范流程和收费。武进四院、武进五院、武进六院、雪堰镇中心卫生院、南夏墅街道社区卫生服务中心、湖塘镇阳湖社区卫生服务中心全年各完成家庭病床45张以上，其他乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）各完成23张以上，全区全年完成500张以上。四是明确开设家庭病床对象。家庭病床优先覆盖失能老人、术后康复期、残疾人等重点人群。五是明确家庭病床申请和服务流程。患者或家属向乡镇卫生院提出申请→医疗机构上门综合评估→符合建床条件→签订家庭病床服务协议书→提供服务、按规定收取费用。六是明确长期护理保险对象报销待遇。符合享受长护险人员，建床期间的基本医疗护理费用，600元/月以内可由长护险基金报销75%即450元，超过限额部分或药品费用，可享受基本医疗保险门诊统筹待遇。七是明确家庭病床收费标准及报销办法。家庭病床建床费100元/张，家庭医生巡诊费80元/次，上门提供的医疗护理服务项目按基层医疗机构规定价格收取费用。符合长期护理保险规定的费用，凭票到经办窗口报销。

（七）强化信息化建设，助力家庭医生签约服务提质增效

一是建成家庭医生签约服务信息系统，实现信息互联互通。全区202个家庭医生团队充分利用掌上电脑,为居民提供签约、建档、慢病随访等服务。二是建成武进区智慧养老信息服务中心，开设24小时值班热线电话，受理服务需求，根据就近原则派单，全区各乡镇卫生院与镇级养老服务中心对接，实现精准对接、预约上门服务全过程监管。三是建成双向转诊信息系统，开展门诊、急诊和住院双向转诊。四是建成家庭病床电子病历系统。在基层医生工作站建立家庭病床电子病历系统，规范服务流程和服务内容，每个患者有家庭病床病历，确保服务质量。

（八）强化履约服务管理，加强团队医生服务责任感

家庭医生团队与居民签订服务协议，明确双方的权利和义务，按照协议内容为签约居民进行健康状况评估，制定个性化健康方案，建立居民健康档案，提供健康咨询及健康生活方式指导、免费或者个性化有偿健康管理服务。经家庭医生评估转诊，可享受优先就诊、检查、住院等服务。团队医生应加强自身业务学习，提升服务能力，按时完成对签约居民的履约服务，履约率达90%以上。

（九）建立激励机制，鼓励开展个性化有偿签约服务

建立家庭医生签约服务激励政策，家庭医生签约服务通过基本公卫资金给予适当补助：新增一般人群免费签约服务包3元/人，新增重点人群免费签约服务包5元/人，续签免费服务包有履约服务的每人每年2元，有偿签约服务包50元/人，家庭病床建床150元/张。按规定标准给予专家参与家医团队讲座服务费及交通补贴。在人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优、绩效工资分配等方面重点向全科医生倾斜等方式并落实到位。进一步优化签约服务包内容，鼓励开展个性化有偿签约服务，医保、公卫、财政等资金助力有偿签约服务，调动家庭医生的积极性。各单位要结合专项绩效和绩效总盘子，统筹考虑，细化家庭医生签约服务收入分配方案，原则上将扣除成本后不低于70%的签约服务费优先用于村医等事业编外参与签约服务工作人员的薪酬分配，各单位根据签约数量和履约情况考核结果，定期兑付家庭医生签约服务劳动报酬，经费分配要向一线人员倾斜，调动积极性。

三、组织实施

（一）加强组织领导。为确保签约服务顺利开展，武进区家庭医生签约服务领导小组要强化部门分工、协作配合机制，确保这项为民办实事工作顺利推进。各部门要充分认识推进家庭医生签约服务的重要性和紧迫性，切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。

（二）强化分工协作。区财政局要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制；区医保分局要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、收入分配政策；区卫健局、民政局、退役军人事务局要提供各乡镇七大类特殊人群明细并及时更新；区卫健局要切实承担家庭医生签约服务工作的组织协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。

（三）加强督导评估。区卫健局要会同有关部门加强督导评估，及时总结家庭医生签约服务工作经验，不断改进工作。建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。建立家庭医生签约服务风险防范机制，加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训、考核等工作，杜绝虚假签约、履约，确保真实性。

（四）做好舆论宣传。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，并充分发挥镇、村卫健队伍在开展家庭医生签约服务中宣传发动作用，提升居民知晓率和满意度。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

附件：1.常州市武进区家庭医生签约服务包及收费标准（试行）.docx

          2.常州市武进区家庭医生签约服务协议书.docx