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为保障因工受伤职工或患职业病人员得到及时有效救治,规范工伤医疗服务行为,加强工伤保险基金管理,确保基金收支平衡,根据国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)、《江苏省实施<工伤保险条例>办法》及《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》等规定,结合我区实际,制定本办法。现就相关问题解读如下:
一、《办法》制定背景
工伤保险是社会保障的重要组成部分,对分散用人单位工伤风险、保障工伤职工工伤救治和康复发挥着重要作用。随着服务群体、服务事项的逐步增加,对工伤保险制度化、规范化、精细化要求越来越高。出台本《办法》,一方面可以有效规范全区工伤医疗服务和就医管理,为全面实现工伤保险就医即时结算及完善工伤保险信息系统提供政策依据;另一方面进一步统一经办业务流程,简化工伤职工就医报销、精简办事材料,以适应工伤保险省级统筹、“放管服”工作的需要。
二、搭建医企合作平台。为方便受伤职工及时享受更好的治疗,区人社部门根据用人单位规模、信誉、参保等情况,探索搭建医企合作平台,推进用人单位与工伤定点医疗机构签订服务协议,建立工伤救治绿色通道。
三、《办法》的政策依据
本办法遵循依法依规与注重创新相结合,在《社会保险法》、《工伤保险条例》、《江苏省实施<工伤保险条例>办法》和《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》等法律、法规及文件框架内,即严格遵守法律、法规明确规定的内容,又结合我区实际,在具体经办、操作层面注重创新。
四、《办法》的主要内容
(一)《办法》的适用范围。本办法适用于我区参加工伤保险的用人单位及其工伤人员、移交社会化管理的工伤人员和常州市武进区工伤保险协议医疗(康复)机构(以下简称工伤定点医疗机构)。
(二)工伤定点医疗机构应具备的基本条件。医疗机构自愿向区工伤保险经办机构申请,审核通过后与区工伤保险经办机构(以下简称区经办机构)签订服务协议。具体要求如下:
1.取得医疗机构执业许可证,有较高的医疗技术水平,具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力。
2.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有完善的医疗服务管理制度。
3.临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、省规定的相应医疗机构设置标准,诊疗环境优良、整洁。
4.申请工伤定点的医疗机构,应是具备卫生行政部门批准、取得医疗机构执业许可证,自愿申请,通过区经办机构评估后,签订工伤保险服务协议,成为工伤定点医疗机构。
5.严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
6.承担工伤保险医疗服务事务,积极配合工伤保险职能部门工作。
7.具备与工伤保险信息管理系统联网条件,可实时交换工伤医疗数据信息,并可与区经办机构直接结算。
8.省、市规定的其他条件。
(三)申请工伤定点医疗机构需提供以下申请材料:
1.常州市武进区工伤保险定点医疗机构申请表。
2.各项管理规章制度目录。
3.提供以下材料的正本、副本原件:(1)医疗机构执业许可证及医疗机构等级批准文件;(2)事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照;(3)收费许可证及核定的床位收费标准;(4)科室设置材料及已开展的诊疗项目清单;(5)其他的相关材料。
(四)工伤定点医疗机构的主要职责
1.工伤定点医疗机构应遵守工伤保险相关法律和规定,认真履行《常州市武进区工伤保险定点医疗机构服务协议》《常州市武进区工伤康复医疗机构服务协议》等规定的义务,如有违反工伤保险有关规定和服务协议约定的,由工伤保险行政部门、区经办机构按照工伤保险有关规定和服务协议约定处理。
2.工伤定点医疗机构应根据工伤保险信息系统建设的有关要求,进行接口联网改造和系统对接,建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。根据工伤保险管理规定建立和完善各种基础数据库,及时、准确录入并传输有关信息,确保信息的准确与完整。
3.工伤定点医疗机构应设立工伤专用登记、结算窗口,明确专门机构配备专(兼)职管理人员,设置工伤保险政策宣传栏,张贴工伤职工就医流程图,设立投诉举报电话和意见箱,并提供工伤保险政策咨询服务。
4.工伤定点医疗机构应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准(以下简称“三个目录”)有关规定和支付标准。使用“三个目录”外的药品、诊疗项目和住院服务时,应书面告知用人单位或工伤职工及近亲属该费用基金不予支付,并经工伤职工或其近亲属签字确认。未经用人单位或工伤职工及近亲属同意擅自使用超出“三个目录”范围所产生的医疗费用,由用人单位或工伤人员及其亲属与协议医疗机构协商解决。
5.工伤定点医疗机构应认真核验工伤职工身份凭证、可从工伤业务信息系统获取工伤职工就医凭证信息。确保人、证、卡相符,严格做好入院审查,杜绝挂名、冒名住院等现象。
6.工伤定点医疗机构应保证工伤职工知情同意权,及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单,建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。
7.工伤定点医疗机构为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤伤(病)情所需,并严格执行《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》等有关规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况,处方用量可以适当延长,同时医师应当注明合理的延长理由。其中出具的病历中应详细记录工伤事故发生时间、地点、原因等相关信息,如实出具诊断证明书,明确伤害部位和伤害程度。
8.工伤人员因伤(病)情需要使用置入人体材料、人工器官等特殊医用材料,以及价格昂贵并纳入工伤保险支付范围的一次性医用材料,应首选国产材料。
9.对于工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果,工伤定点医疗机构应充分利用,避免不必要的重复检查。在诊治过程中工伤定点医疗机构对工伤职工应做到合理检查、合理治疗、合理用药,不做过度医疗,不做搭车检查,不开搭车药。
(五)工伤职工转诊转院等特殊的就医规定
1. 转诊转院的规定。受伤职工及亲属或用人单位转诊转院时,应做到逐级转诊,并在首选本省转诊机构的基础,按转上不转下(即转向上级医疗机构或同级专科医疗机构,不转向同级综合性医疗机构或下级医疗机构)原则进行。
2.紧急情况就医规定。工伤职工治疗工伤(包括职业病)应在工伤定点医疗机构就医。情况紧急时可以到就近医疗机构进行急救,用人单位或工伤职工及其亲属应在伤害发生之日起5个工作日内报告区经办机构,伤情稳定后,应当及时转入本级统筹区工伤定点医疗机构进行治疗。
3.转诊转院的申请及注意事项
1.工伤职工需要转诊转院的,由用人单位或工伤职工及其亲属向区经办机构提出申请,并填写《工伤职工转诊转院申请表》,报区经办机构同意。因伤(病)情紧急无法进行正常申报的,可先转诊转院救治,但应提前向区经办机构报备,并于5个工作日内补办有关手续。
2.工伤职工转诊转院诊疗时间原则上不超过30日(特殊病种和重伤除外),伤(病)情稳定后或本级统筹地区工伤定点医疗机构已具备治疗条件的,应回本级统筹地区工伤定点医疗机构治疗。转诊转院申请表仅限当次使用,确需继续再转入医疗机构治疗的,应再次向区经办机构报批。
3.工伤职工转诊转院治疗结束后,工伤职工或用人单位应携带转诊转院申请表、收费发票单据、费用清单明细、出院小结等资料报区经办机构审核结算。
(六)工伤医疗费用的结算管理
1.职工遭受工伤事故后在本级统筹区工伤定点医疗机构住院治疗的,用人单位应当自事故发生之日起5个工作日内填报《常州市武进区职工工伤事故备案表》报医院工伤专管员备案;备案时,对于参保职工受伤情形属明确非第三人原因造成的事故伤害,且还在工伤定点医疗机构住院治疗的,须同时填报《常州市武进区工伤保险医疗费预结算申请表》。
2.用人单位参加工伤保险人员受到非第三人原因造成的事故伤害,在工伤定点医疗机构就诊的,实行挂账管理,治疗结束后,符合工伤保险基金支付的部分由工伤定点医疗机构与区经办机构进行费用审核、结算。
3.协议用人单位未参加工伤保险受到非第三人原因造成的事故伤害,就近治疗后转入或直接在工伤定点医疗机构就诊的,实行挂账,工伤定点医疗机构按协议约定与用人单位结算。
未联网结算的工伤住院或门诊医疗费用,由用人单位或工伤职工及近亲属向区经办机构申请结算,区经办机构应按规定进行结算。
4.属交通事故等涉及第三方责任的还须提供《道路交通事故责任认定书》《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院判决书、民事调解书原件以及公安机关出具的证明和赔偿证明原件等。
(七)明确受伤职工违返相关规定,工伤保险基金不支的范围:
1.治疗非工伤引发疾病所发生的医疗费用;
2.在非工伤定点医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用;
3.经急救治疗伤情稳定后未及时转入工伤定点医疗机构发生的医疗费用;
4.未经区经办机构备案,擅自转外就医发生的医疗费用;
5.未经区经办机构备案,擅自长期异地居住就医产生的医疗费用;
6.不符合“三个目录”范围的医疗费用;
7.治愈后拒不出院发生的医疗费用;
8.外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用;
9.用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内(含经批准延长时间)提出工伤认定申请,在此期间工伤人员治疗工伤发生的医疗费用;
10.未按照工伤认定受伤害部位进行治疗发生的相关费用;
11.应当由第三人支付的工伤医疗费用;
12.法律、法规、规章规定的不予支付的医疗费用。
(八)工伤定点医疗机构考核要求。区经办机构对工伤定点医疗机构可按规定预留每期应支付工伤医疗费金额的5%作为履约质量保证金,根据定点年度考核结果和监督检查等情况,在次年1月底前与工伤定点医疗机构进行结算。
(九)《办法》的执行时间
本办法自发文之日起施行。