各有关单位：

根据国务院《工伤保险条例》《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》和《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》等规定，为进一步规范我区工伤保险医疗管理，切实保护工伤人员医疗权益，现将《常州市武进区工伤保险医疗管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

常州市武进区人力资源和社会保障局                             常州市武进区卫生健康局

                                                                2022年5月30日

（此件公开发布）

常州市武进区工伤保险医疗管理办法（试行）

第一章总则

第一条 为保障因工受伤职工或患职业病人员得到及时有效救治，规范工伤医疗服务行为，加强工伤保险基金管理，确保基金收支平衡，根据国务院《工伤保险条例》（以下简称《条例》）《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》和《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》等规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我区参加工伤保险的用人单位及其工伤人员、移交社会化管理的工伤人员和常州市武进区工伤保险协议医疗（康复）机构（以下简称工伤定点医疗机构）。

第三条 区人社部门根据用人单位规模、信誉、参保等情况，探索搭建医企合作平台，推进用人单位与工伤定点医疗机构签订服务协议，建立工伤救治绿色通道。

第二章定点医疗机构

第四条 医疗机构自愿向区工伤保险经办机构申请，审核通过后与区工伤保险经办机构（以下简称区经办机构）签订服务协议。

第五条 工伤定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得医疗机构执业许可证，有较高的医疗技术水平，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力。

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度。

（三）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、省规定的相应医疗机构设置标准，诊疗环境优良、整洁。

（四）申请工伤定点的医疗机构，应是具备卫生行政部门批准、取得医疗机构执业许可证，自愿申请，通过区经办机构评估后，签订工伤保险服务协议，成为工伤定点医疗机构。

（五）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

（六）承担工伤保险医疗服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。

（七）具备与工伤保险信息管理系统联网条件，可实时交换工伤医疗数据信息，并可与区经办机构直接结算。

（八）省、市规定的其他条件。

第六条 申请工伤定点医疗机构需提供以下申请材料：

（一）常州市武进区工伤保险定点医疗机构申请表。

（二）各项管理规章制度目录。

（三）提供以下材料的正本、副本原件：

1．医疗机构执业许可证及医疗机构等级批准文件；

2．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照；

3．收费许可证及核定的床位收费标准；

4．科室设置材料及已开展的诊疗项目清单；

5．其他的相关材料。

第七条 区人社部门根据合理布局、择优确定、方便救治和公开、公正、公平的原则开展工伤保险医疗机构的定点工作。定点工作按照受理申请、材料审核、现场复核、社会公示、确认定点等程序有序进行。

第八条 区经办机构负责与工伤定点医疗机构签订有关服务协议，明确双方的责任、权利和义务，区经办机构应当将工伤定点医疗机构名单向社会公布。

第九条 工伤定点医疗机构应遵守工伤保险相关法律和规定，认真履行《常州市武进区工伤保险定点医疗机构服务协议》《常州市武进区工伤康复医疗机构服务协议》等规定的义务，如有违反工伤保险有关规定和服务协议约定的，由工伤保险行政部门、区经办机构按照工伤保险有关规定和服务协议约定处理。

第十条 工伤定点医疗机构应根据工伤保险信息系统建设的有关要求，进行接口联网改造和系统对接，建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。根据工伤保险管理规定建立和完善各种基础数据库，及时、准确录入并传输有关信息，确保信息的准确与完整。

第十一条 工伤定点医疗机构应设立工伤专用登记、结算窗口，明确专门机构配备专（兼）职管理人员，设置工伤保险政策宣传栏，张贴工伤职工就医流程图，设立投诉举报电话和意见箱，并提供工伤保险政策咨询服务。

第十二条 工伤定点医疗机构应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下简称“三个目录”）有关规定和支付标准。使用“三个目录”外的药品、诊疗项目和住院服务时，应书面告知用人单位或工伤职工及近亲属该费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认。未经用人单位或工伤职工及近亲属同意擅自使用超出“三个目录”范围所产生的医疗费用，由用人单位或工伤人员及近亲属与协议医疗机构协商解决。

第三章就医康复

第十三条 工伤定点医疗机构应认真核验工伤职工身份凭证、可从工伤业务信息系统获取工伤职工就医凭证信息，确保人、证、卡相符，严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。

第十四条 工伤定点医疗机构应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。

第十五条 工伤定点医疗机构为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤伤（病）情所需，并严格执行《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》等有关规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。其中出具的病历中应详细记录工伤事故发生时间、地点、原因等相关信息，如实出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。

第十六条 工伤人员因伤（病）情需要使用置入人体材料、人工器官等特殊医用材料，以及价格昂贵并纳入工伤保险支付范围的一次性医用材料，应首选国产材料。

第十七条 对于工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，工伤定点医疗机构应充分利用，避免不必要的重复检查。在诊治过程中工伤定点医疗机构对工伤职工应做到合理检查、合理治疗、合理用药，不做过度医疗，不做搭车检查，不开搭车药。

第十八条 长期居住在本级统筹区以外的工伤职工，填报《工伤职工异地居住就医申请表》，报经区经办机构批准。工伤职工本人异地治疗工伤医疗费可向区经办机构按规定报销。

第十九条 工伤职工需要进行康复治疗的，应向区人社部门提出工伤康复申请，经审核后至工伤保险定点康复机构就医，发生符合规定的康复治疗费用，由工伤保险基金支付。

第二十条对工伤人员是否属于旧伤复发治疗有争议的，由常州市劳动能力鉴定委员会确认。

第四章转诊转院

第二十一条对于转诊转院，应做到逐级转诊，并在首选本省转诊机构的基础，按转上不转下（即转向上级医疗机构或同级专科医疗机构，不转向同级综合性医疗机构或下级医疗机构）原则进行。

第二十二条工伤职工治疗工伤（包括职业病）应在工伤定点医疗机构就医。情况紧急时可以到就近医疗机构进行急救，用人单位或工伤职工及其亲属应在伤害发生之日起5个工作日内报告区经办机构，伤情稳定后，应当及时转入本级统筹区工伤定点医疗机构进行治疗。

第二十三条工伤职工需要转诊转院的，由用人单位或工伤职工及其亲属向区经办机构提出申请，并填写《工伤职工转诊转院申请表》（附件1），报区经办机构同意。因伤（病）情紧急无法进行正常申报的，可先转诊转院救治，但应提前向区经办机构报备，并于5个工作日内补办有关手续。

第二十四条 工伤职工转诊转院诊疗时间原则上不超过30日（特殊病种和重伤除外），伤（病）情稳定后或本级统筹地区工伤定点医疗机构已具备治疗条件的，应回本级统筹地区工伤定点医疗机构治疗。转诊转院申请表仅限当次使用，确需继续再转入医疗机构治疗的，应再次向区经办机构报批。

第二十五条　工伤职工转诊转院治疗结束后，工伤职工或用人单位应携带转诊转院申请表、收费发票单据、费用清单明细、出院小结等资料报区经办机构审核结算。

第五章结算管理

第二十六条 职工遭受工伤事故后在本级统筹区工伤定点医疗机构住院治疗的，用人单位应当自事故发生之日起5个工作日内填报《常州市武进区职工工伤事故备案表》（附件2）报医院工伤专管员备案；备案时，对于参保职工受伤情形属明确非第三人原因造成的事故伤害，且还在工伤定点医疗机构住院治疗的，须同时填报《常州市武进区工伤保险医疗费预结算申请表》（附件3）。

第二十七条 用人单位参加工伤保险人员受到非第三人原因造成的事故伤害，在工伤定点医疗机构就诊的，实行挂账管理，治疗结束后，符合工伤保险基金支付的部分由工伤定点医疗机构与区经办机构进行费用审核、结算。

协议用人单位未参加工伤保险受到非第三人原因造成的事故伤害，就近治疗后转入或直接在工伤定点医疗机构就诊的，实行挂账，工伤定点医疗机构按协议约定与用人单位结算。.

第二十八条 未联网结算的工伤住院或门诊医疗费用，由用人单位或工伤职工及近亲属向区经办机构申请结算，区经办机构应按规定进行结算。

属交通事故等涉及第三方责任的还须提供《道路交通事故责任认定书》《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院判决书、民事调解书原件以及公安机关出具的证明和赔偿证明原件等。

第二十九条 工伤人员治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：

（一）治疗非工伤引发疾病所发生的医疗费用；

（二）在非工伤定点医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用；

（三）经急救治疗伤情稳定后未及时转入工伤定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）未经区经办机构备案，擅自转外就医发生的医疗费用；

（五）未经区经办机构备案，擅自长期异地居住就医产生的医疗费用；

（六）不符合“三个目录”范围的医疗费用；

（七）治愈后拒不出院发生的医疗费用；

（八）外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用；

（九）用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内（含经批准延长时间）提出工伤认定申请，在此期间工伤人员治疗工伤发生的医疗费用；

（十）未按照工伤认定受伤害部位进行治疗发生的相关费用；

（十一）应当由第三人支付的工伤医疗费用；

（十二）法律、法规、规章规定的不予支付的医疗费用。

第三十条 区经办机构对工伤定点医疗机构可按规定预留每期应支付工伤医疗费金额的5%作为履约质量保证金，根据定点年度考核结果和监督检查等情况，在次年1月底前与工伤定点医疗机构进行结算。

第六章 监督管理

第三十一条 区经办机构要依据本办法及相关规定，加强对工伤定点医疗机构的监督管理，完善医疗服务质量考核内容，规范医疗机构服务行为。

第三十二条 区经办机构可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对工伤定点医疗机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和年度考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证，防范各种骗取工伤保险基金的行为。

第三十三条 区经办机构需督促协议用人单位按月及时支付挂账金额。

第三十四条 区经办机构对转外就医或异地发生的大额医疗费用及可疑费用，应组织医疗专家前往就诊机构进行核查，待核实后方可报销。

第三十五条 工伤定点医疗机构有下列情形之一，但未造成工伤保险基金损失的，区经办机构可对工伤定点医疗机构作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

（一）未按服务协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（二）未按要求向区经办机构报告工伤职工在就医时发生医疗事故的；

（三）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（四）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的。

第三十六条 工伤定点医疗机构有下列情形之一的，区经办机构可对工伤定点医疗机构予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，工伤定点医疗机构应主动退回：

（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；

（三）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；

（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；

（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（七）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（八）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以工伤定点医疗机构名义开展医疗服务的；

（九）以工伤定点机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第三十七条 工伤定点医疗机构发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务骗取工伤保险基金的；

（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；

（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（五）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第七章附则

第三十八条 用人单位、工伤人员（或亲属）、工伤定点医疗机构套取、骗取工伤保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》及部、省、市的有关规定处理。

第三十九条 本办法由常州市武进区人力资源和社会保障局负责解释，如有变动，再另行通知。

第四十条 本办法自发文之日起施行。