区政府办公室于2018年9月28日印发《关于建立武进区长期护理保险制度的实施方案（试行）》（武政办发〔2018〕177号），以下简称《实施方案》，决定在我区试行长期护理保险制度，为更好贯彻《实施方案》精神，顺利推动我区长期护理保险各项工作，区人社局、区发改局、区民政局、区财政局和区卫计局于2018年12月3日联合印发《关于印发〈武进区长期护理保险实施细则（试行）〉的通知》（武人社〔2018〕97号），以下简称《实施细则》，现将《实施细则》解读如下：

一、总则

基本定义：长期护理保险是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务提供资金或服务保障的社会保险制度。

基本原则：（一）坚持以人为本，实现保障全覆盖，着力保障我区长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理需求，提高我区人民群众生活质量和人文关怀水平。（二）坚持基本保障，根据我区经济发展水平和各方承受能力，循序渐进，合理确定基本保障范围和待遇标准。（三）坚持责任共担，遵循政府主导、社会参与、权利义务对等原则，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任，逐步建立长期护理服务供给的激励机制。（四）坚持统筹协调，实现各类社会保险制度的相对独立、功能衔接、协同发展。（五）坚持稳妥推进，分步实施，分阶段开展长期失能人员的基本生活照料和医疗护理需求保障工作，实现服务市场供给能力和群众需求相适应。

部门分工：区人力资源和社会保障局负责长期护理保险统一管理工作；区发改、民政、财政、卫计等有关部门按照各自职责，共同做好长期护理保险的实施工作。武进区社会保险经办机构负责具体经办工作，部分业务委托有资质的商业保险公司等机构参与经办。

二、参保缴费

参保对象：武进区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，同步参加长期护理保险。

参加武进区长期护理保险必须同步参加武进区基本医疗保险，停止享受武进区基本医疗保险统筹待遇的，长期护理保险待遇停止享受。

资金筹集：长期护理保险基金主要由个人缴费、政府补助和医保基金划转组成，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。试行期间，长期护理保险基金按100元/人·年筹集，其中参保个人按30元/人·年的标准缴纳，政府按30元/人·年的标准予以补助，医保基金按40元/人·年的标准予以划转。居民医保中符合享受个人缴费政府补助条件的人员，参加长期护理保险的个人缴费部分由政府全额补助。非本区户籍流动就业人员（18周岁以上，且男不满60周岁、女不满50周岁），按100元/人·年缴纳，缴费方式与居民医保一致。

三、失能评定

基本定义：失能评定是指对丧失生活自理能力程度的综合评定，根据失能程度暂分为正常、轻度失能、中度失能、重度失能四个等级，在国家未颁布失能评定标准前，按照《武进区长期护理保险失能等级评定标准（试行）》（另行发文）进行评定。

申请条件：参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗病情基本稳定，申请长期护理保险待遇时应当进行失能评定。试点期间，申请评定的参保人员在长期护理保险正常参保的同时，必须满足在申请时点向前连续参加我区基本医疗保险2年（含）以上的条件。

管理部门：成立武进区长期护理保险失能等级评定委员会，办公室设在区社保经办机构，具体负责失能评定全流程工作。

失能评定人员库由区卫计、民政部门负责建立，同时委托常州市劳动能力鉴定委员会建立失能评定专家库，通过评定人员和评定专家分别开展评定和复评工作。条件成熟时，委托第三方评估机构开展失能评定工作。

程序和流程：失能评定必须严格按照提交评定申请、申请材料与失能评定条件审核、现场问询和信息采集、失能评定信息系统生成评定结果、评定结果公示和失能等级评定委员会作出评定结论等程序进行。

申请人符合失能评定条件的，通过随机双盲原则抽取1名评定人员和1名工作人员组成评定小组，进行上门评定。申请人经评定符合长期护理保险享受条件的，评定结果在一定范围内公示，公示时间不少于7天。申请人经评定不符合长期护理保险待遇享受条件的，可在评定结论送达的5个工作日内向社保经办机构提出复评申请，缴纳复评费用，共同委托常州市劳动能力鉴定委员会进行复评，复评结论为最终结论。

不予受理情形：（一）未参加武进区长期护理保险的；（二）试点期间，申请时点向前连续参加武进区基本医疗保险不满2年的；（三）未经过6个月以上的治疗或病情未稳定的；（四）距上次评定结论作出不足6个月的；（五）申报材料不全或提供虚假材料的。

评定有效期：长期护理保险失能评定结论的有效期为5年。评定结论有效期届满前30天内，待遇享受人员或其合法委托人应向社保经办机构提出期末评定的申请，进行期末评定。

四、待遇支付

享受条件：参保人员经失能评定符合重度失能标准的，自失能等级评定委员会作出评定结论后次月起，按规定享受长期护理保险待遇。

待遇标准：（一）居家护理或养老机构护理：发生的属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按40元/日的标准予以支付。同时结合家庭医生签约服务工作，对符合家庭病床建床条件并按规定办理建床手续的，发生的符合规定的基本医疗护理费用，450元/月以内的部分由长期护理保险基金按60%比例支付。（二）医疗机构护理：发生的属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按35元/日标准予以支付；发生的符合规定的基本医疗护理及相关费用，由长期护理保险基金按60%支付,不再享受基本医疗保险待遇。（三）待遇享受人员在接受护理期间，因病情需要转为住院治疗的，按规定享受基本医疗保险待遇，不再享受长期护理保险待遇。

信息变更：待遇享受人员接受长期护理的方式或地址发生变更的，应及时向社保经办机构提出申请。社保经办机构审核后予以变更，涉及待遇调整的，及时变更待遇支付标准。

待遇终止：待遇享受人员如出现下列情形之一的，长期护理保险待遇终止，待遇享受人员或其合法委托人、定点服务机构应及时办理待遇终止手续：待遇享受人员死亡的；自理能力好转，重新评定不符合待遇享受条件的；失能评定有效期届满未按要求进行期末评定或期末评定结论不符合待遇享受条件的。

异地居住：试点期间，长期异地（常州大市范围以外）居住的参保人员，长期护理保险待遇按下列方式处理：（一）失能评定开展前，已经居住异地的，暂不提供异地上门评定；（二）经失能评定符合长期护理保险待遇支付条件，后至异地长期居住的，待遇享受人员或其合法委托人应及时告知社保经办机构并办理相关手续，从次月起，按居家护理基本生活照料待遇的50%发放给待遇享受人员，用于基本生活护理补贴，医疗护理待遇暂停享受。

待遇衔接：按照待遇不重复享受的原则：（一）已经按照国家工伤保险政策享受生活护理津贴的工伤职工不再享受长期护理保险待遇；（二）享受我区重度残疾人护理补贴的残疾人经失能评定后达到待遇享受条件的，按规定享受长期护理保险待遇，重度残疾人护理补贴停止享受；（三）享受我区困难残疾人生活补贴对象中属于低保家庭外无固定收入的残疾人经失能评定后达到待遇享受条件的，按规定享受长期护理保险待遇，其中基本生活照料待遇发放给个人。

不纳入长期护理保险基金支付范围的费用：应当从其它社会保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外发生的；非定点服务机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

五、服务提供

常州市范围内各类医疗、养老和居家护理服务机构（以下统称服务机构），以及愿意提供居家护理服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期护理服务。

服务机构可根据自身情况和需要，自愿申请成为定点服务机构。通过与社保经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

六、经办管理

区社保经办机构主要负责长期护理保险的经办工作，并通过招标的方式将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，在经办业务委托的同时，将部分失能评定工作一并委托给商业保险公司等机构。

区人力资源和社会保障局信息中心、社保经办机构负责按照要求结合长期护理保险信息系统建设规范，建设、管理与维护长期护理保险信息管理系统。

七、考核、结算与监督管理

考核考评：社保经办机构应建立对委托经办机构的考核考评机制，作为经办服务费用和基金划拨的主要依据。

费用结算：应由长期护理保险基金支付的费用，由委托经办机构按月与相关单位和个人进行结算，具体结算办法另行制定。社保经办机构根据基金年度预算和月度收支计划，按月向财政申请拨款。

风险防控：社保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平衡运行和安全可靠。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对长期护理保险基金实行监督管理。

违规处理：参保人员、定点服务机构、服务人员，以及经办机构工作人员等违反长期护理保险管理规定的，按相关法律法规处理，构成犯罪的,依法追究刑事责任。