各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位：

根据《区政府办公室关于建立武进区长期护理保险制度的实施方案（试行）》（武政办发〔2018〕177号）的要求，武进区将开展长期护理保险试点工作。为保证长期护理保险制度的顺利实施，现将《武进区长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

                    常州市武进区人力资源和社会保障局            常州市武进区发展和改革局

                          常州市武进区民政局                    常州市武进区财政局                 

                                                                常州市武进区卫生和计划生育局

                                                                      2018年12月3日

(此件公开发布)

武进区长期护理保险实施细则

（试行）

第一章  总则

第一条  为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，促进养老和健康服务产业发展，坚持以人为本，着力解决我区失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平，根据《区政府办公室关于建立武进区长期护理保险制度的实施方案（试行）》（武政办发〔2018〕177号）精神，制定本细则。

第二条  长期护理保险是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务提供资金或服务保障的社会保险制度，遵循以下基本原则：

（一）坚持以人为本，实现保障全覆盖，着力保障我区长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理需求，提高我区人民群众生活质量和人文关怀水平。

（二）坚持基本保障，根据我区经济发展水平和各方承受能力，循序渐进，合理确定基本保障范围和待遇标准。

（三）坚持责任共担，遵循政府主导、社会参与、权利义务对等原则，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任，逐步建立长期护理服务供给的激励机制。

（四）坚持统筹协调，实现各类社会保险制度的相对独立、功能衔接、协同发展。

（五）坚持稳妥推进，分步实施，分阶段开展长期失能人员的基本生活照料和医疗护理需求保障工作，实现服务市场供给能力和群众需求相适应。

第三条  区人力资源和社会保障局负责长期护理保险统一管理工作；区发改、民政、财政、卫计等有关部门按照各自职责，共同做好长期护理保险的实施工作。具体经办工作由武进区社会保险经办机构负责（以下简称社保经办机构），部分业务可委托有资质的商业保险公司等机构参与经办（以下简称委托经办机构），提高经办服务能力。

第四条  长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账、单独核算、专款专用，严格执行现行社会保险基金预决算制度和财务管理制度，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。

第二章  参保缴费

第五条  长期护理保险基金主要由个人缴费、政府补助和医保基金划转组成，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

第六条  长期护理保险参保对象为武进区职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员。

第七条  试行期间，长期护理保险基金按100元/人·年筹集，具体筹资标准和方式如下：

（一）参保个人按30元/人·年的标准缴纳。其中，职工医保参保人员的个人缴费部分，按实际参保人数从职工医疗救助基金中划转；居民医保参保人员的个人缴费部分与居民医保参保费用同步收取、缴费方式一致，居民医保中符合享受个人缴费政府补助条件的人员，参加长期护理保险的个人缴费部分由政府全额补助。

（二）政府按30元/人·年的标准予以补助，由区、镇（开发区）财政分别承担。财政按照实际参保人数，每年从财政预算安排、福彩公益金、残疾人就业保障金等资金中划转。

（三）医保基金按40元/人·年的标准予以划转。由社保经办机构每年按照实际参保人数，分别从职工医保统筹基金、居民医保基金中划转。

（四）非本区户籍流动就业人员（18周岁以上，且男不满60周岁、女不满50周岁），按100元/人·年缴纳，缴费方式与居民医保一致。

第八条  长期护理保险制度启动阶段，从职工医保统筹基金和居民医保基金累计结余中一次性划转20%，作为长期护理保险制度运行的启动资金。

第九条  参加武进区长期护理保险必须同步参加武进区基本医疗保险，停止享受武进区基本医疗保险统筹待遇的，长期护理保险待遇停止享受。

第十条  在精算平衡的基础上，逐步建立与社会经济发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制，合理划分政府与个人的筹资责任。筹资标准的调整，由区人社部门会同区财政部门拟定，按程序报区人民政府批准后执行。长期护理保险基金当年入不敷出时，按下列程序解决：

（一）动用长期护理保险基金历年结余中的存款；

（二）历年结余不足弥补超支时，由区财政承担；

（三）经区人民政府批准的其他资金渠道。

第三章  失能评定

第十一条  参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗病情基本稳定，申请长期护理保险待遇时应当进行失能评定。试点期间，申请评定的参保人员在长期护理保险正常参保的同时，必须满足在申请时点向前连续参加我区基本医疗保险2年（含）以上的条件。

第十二条  失能评定是指对丧失生活自理能力程度的综合评定，根据失能程度暂分为正常、轻度失能、中度失能、重度失能四个等级，在国家未颁布失能评定标准前，按照《武进区长期护理保险失能等级评定标准（试行）》（另行发文）进行评定。

第十三条  成立武进区长期护理保险失能等级评定委员会，办公室设在区社保经办机构，具体负责:

(一)评定标准的制定、调整与维护；

(二)评定工作流程与管理办法制定；

(三)评定人员与评定专家库的管理；

(四)评定人员的培训、监督与管理；

(五)评定工作的检查、督促与指导；

(六)评定结果的确定、公示和解释；

(七)评定数据库与工作档案的管理；

(八)其他失能评定工作。

第十四条  区卫计、民政部门负责建立失能评定人员库，同时委托常州市劳动能力鉴定委员会建立失能评定专家库，通过评定人员和评定专家分别开展评定和复评工作。评定人员和评定专家具体条件由武进区长期护理保险失能等级评定委员会明确。条件成熟时，可委托第三方评估机构开展失能评定工作。初次评定费用从武进区长期护理保险基金中按标准列支。

第十五条  失能评定严格按照提交评定申请、申请材料与失能评定条件审核、现场问询和信息采集、失能评定信息系统生成评定结果、评定结果公示和失能等级评定委员会作出评定结论等程序进行。

第十六条  失能人员申请待遇的，需由本人或其合法委托人提出失能评定申请，并对申请事项的真实性和变更的及时性作出书面承诺。

第十七条  申请待遇的失能人员或其合法委托人携带相关申请材料，向武进区社保经办机构提出评定申请。接到申请后经办机构应及时进行审核，申请人提供材料不完整或不符合失能评定条件的，应当一次性书面告知其需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因。适时依托定点服务机构开展预评定工作，提高工作效率和评定通过率。

第十八条  申请人有下列情形之一的，不符合失能评定受理条件:

(一) 未参加武进区长期护理保险的；

(二) 试点期间，申请时点向前连续参加武进区基本医疗保险不满2年的；

(三) 未经过6个月以上的治疗或病情未稳定的；

（四）距上次评定结论作出不足6个月的；

(五) 申报材料不全或提供虚假材料的。

第十九条  申请人符合失能评定条件的，社保经办机构应从评定人员库中随机抽取1名评定人员，同时随机抽取1名工作人员组成评定小组，通过查阅资料、现场问询、调阅申请人医院治疗档案等途径采集评定信息，上传至失能评定信息系统。评定结果由失能评定信息系统根据评定规则自动生成，经失能等级评定委员会确认。

第二十条  评定人员应客观、公正采集评定信息。评定人员开展评定信息采集工作时，工作人员应做好评定信息采集全过程监督、评定情况记录。社保经办机构应按照“一人一档”的要求，及时做好相关材料的归档管理工作。

评定小组成员与评定对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。

第二十一条  申请人经评定符合长期护理保险享受条件的，评定结果应在一定范围内公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。公示无异议后由失能等级评定委员会作出评定结论，纳入长期护理保险保障范围。

第二十二条  申请人经评定不符合长期护理保险待遇享受条件的，可在评定结论送达的5个工作日内向社保经办机构提出复评申请，缴纳复评费用，共同委托常州市劳动能力鉴定委员会进行复评，复评结论为最终结论。

如复评结论维持原评定结论，复评费用由申请人承担；如复评结论符合长期护理保险享受条件，申请人无需承担复评费用。

第二十三条  社保经办机构对待遇享受人员应进行每季度一次的日常巡查，及时了解待遇享受人员的身体状况和护理服务情况，同时结合民政、公安信息系统及时进行信息比对，对待遇享受人员进行资格审查。经审查不符合长期护理保险享受条件的，应当终止其长期护理保险待遇。

第二十四条  长期护理保险失能评定结论的有效期为5年。期间，社保经办机构可根据日常巡查、投诉举报等实际情况，要求对失能待遇享受人员进行重新评定，评定费用从基金中按标准列支。评定结论有效期届满前30天内，待遇享受人员或其合法委托人应向社保经办机构提出期末评定的申请，进行期末评定。期末评定流程参照初次评定流程，评定期间可继续享受原长期护理保险待遇，评定费用从基金中按标准列支。

第四章 待遇支付

第二十五条  参保人员经失能评定符合重度失能标准的，自失能等级评定委员会作出评定结论后次月起，按规定享受长期护理保险待遇。待遇享受人员或其合法委托人可根据自身情况，选择一种服务方式，享受相应待遇。

（一）待遇享受人员选择居家接受上门护理（含亲属、邻居、朋友等提供的亲情服务，以下简称居家护理）或选择入住定点养老机构接受护理（以下简称养老机构护理）的，可享受基本生活照料待遇：发生的属于基本生活照料服务范围（基本生活照料服务范围另行明确，下同）的费用，由长期护理保险基金按40元/日（连续享受期间可累计计算，下同）的标准予以支付。同时结合家庭医生签约服务工作，对符合家庭病床建床条件并按规定办理建床手续的，发生的符合规定的基本医疗护理费用，450元/月以内的部分由长期护理保险基金按60%比例支付。

（二）待遇享受人员经定点医疗机构确认需要入住专护病房接受住院护理（以下简称医疗机构护理）的，可享受基本生活照料待遇：发生的属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按35元/日标准予以支付；发生的符合规定的基本医疗护理及相关费用，由长期护理保险基金按60%支付,不再享受基本医疗保险待遇。

（三）待遇享受人员在接受护理期间，因病情需要转为住院治疗的，按规定享受基本医疗保险待遇，不再享受长期护理保险待遇。

第二十六条  待遇享受人员接受长期护理的方式或地址发生变更的，应及时向社保经办机构提出申请。社保经办机构审核后予以变更，涉及待遇调整的，应及时变更待遇支付标准。

第二十七条  待遇享受人员因基本医疗保险或长期护理保险费用欠缴造成待遇封锁，欠费补缴后，封锁期间内长期护理保险待遇不再支付。待遇享受人员如出现下列情形之一的，长期护理保险待遇终止，待遇享受人员或其合法委托人、定点服务机构应及时办理待遇终止手续：待遇享受人员死亡的；自理能力好转，重新评定不符合待遇享受条件的；失能评定有效期届满未按要求进行期末评定或期末评定结论不符合待遇享受条件的。

第二十八条  试点期间，长期异地（常州大市范围以外）居住的参保人员，长期护理保险待遇按下列方式处理：

（一）失能评定开展前，已经居住异地的，暂不提供异地上门评定；

（二）经失能评定符合长期护理保险待遇支付条件，后至异地长期居住的，待遇享受人员或其合法委托人应及时告知社保经办机构并办理相关手续，从次月起，按居家护理基本生活照料待遇的50%发放给待遇享受人员，用于基本生活护理补贴，医疗护理待遇暂停享受。

第二十九条  按照待遇不重复享受的原则，做好我区长期护理保险与工伤保险生活护理津贴、重度残疾人护理补贴和困难残疾人生活补贴的衔接工作：

（一）已经按照国家工伤保险政策享受生活护理津贴的工伤职工不再享受长期护理保险待遇；

（二）享受我区重度残疾人护理补贴的残疾人经失能评定后达到待遇享受条件的，按规定享受长期护理保险待遇，重度残疾人护理补贴停止享受；

（三）享受我区困难残疾人生活补贴对象中属于低保家庭外无固定收入的残疾人经失能评定后达到待遇享受条件的，按规定享受长期护理保险待遇，其中基本生活照料待遇发放给个人。

第三十条 下列费用不纳入长期护理保险基金支付范围：应当从其它社会保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外发生的；非定点服务机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

第五章  服务提供

第三十一条  常州市范围内各类医疗、养老和居家护理服务机构（以下统称服务机构），以及愿意提供居家护理服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期护理服务。具体包括:

(一)服务机构提供的机构护理服务；

(二)服务机构按照约定的服务内容、频次与时间等提供的居家护理服务；

(三)个体服务人员提供的居家护理服务。

第三十二条  服务机构可根据自身情况和需要，自愿申请成为武进区长期护理保险定点服务机构（以下统称定点服务机构）。通过与社保经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第三十三条  定点服务机构应具备以下基本条件:

(一)依法成立，具有独立法人资格；

(二)各项管理制度健全、业务管理规范；

(三)服务场所、服务设施、设备器材、机构设置和护理人员等能够保证长期护理服务业务的正常开展；

(四)信息系统能够满足长期护理保险日常管理和费用结算的需要；

(五)护理人员经过培训，能够提供专业护理服务；

(六)其他需要具备的条件。

第三十四条  待遇享受人员或其合法委托人可根据需要选择定点服务机构，并按照《武进区长期护理保险基本生活照料服务项目和标准（试行）》（另行发文）选择服务方式与内容。定点服务机构应建立失能人员健康与服务档案，报社保经办机构备案后纳入实名制管理。

第三十五条  待遇享受人员可通过个体服务人员提供居家护理服务，个体服务人员接受社保经办机构的指导、监督与管理。失能人员健康与服务档案由社保经办机构建档后纳入实名制管理。

第三十六条  加强对护理服务人员的专业技能培训。

(一) 定点服务机构应加强对所在机构护理服务人员的专业技能培训力度。

(二)社保经办机构应对提供居家护理服务的个体服务人员进行免费的专业技能培训和指导。

第六章  经办管理

第三十七条  区社保经办机构主要负责长期护理保险的经办工作，具体为：

(一)参保登记管理，基金管理工作；

(二)经办流程，服务标准与管理办法的制定；

(三)委托经办机构的招标，监督与管理；

(四)定点服务机构的准入管理；

(五)长期护理服务的日常监管；

(六)相关费用的结算、支付与管理；

(七)委托经办业务培训、指导与监督；

(八)其他经办管理工作。

第三十八条  区社保经办机构可通过招标的方式将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，具体包括:

(一)长期护理保险政策宣传与咨询；

(二)公开遴选定点服务机构并签订服务协议；

(三)待遇享受人员待遇与服务提供方式的确定；

(四)长期失能人员的实名制管理；

(五)居家护理个体服务人员的培训与指导；

(六)长期护理服务质量的监督与管理；

(七)定点服务机构或个体服务人员费用审核、结算与支付；

(八)其他需要委托经办的业务。

第三十九条  在经办业务委托的同时，可将部分失能评定工作一并委托给商业保险公司等机构，具体包括:

(一)失能评定申请受理与审核；

(二)工作人员和评定人员随机抽取与评定过程监督；

(三)评定材料记录与归档管理；

(四)评定结果公示；

(五)复评专家随机抽取与复评工作组织；

(六)长期护理保险待遇资格的定期审查；

(七)其他需要委托经办的失能评定工作。

第四十条  区人力资源和社会保障局信息中心、社保经办机构负责按照网上参保信息校验、申报受理、服务实时监控与费用联网结算等要求，结合长期护理保险信息系统建设规范，建设、管理与维护长期护理保险信息管理系统。委托经办机构与定点服务机构可在长期护理保险信息管理系统基础上开发个性化管理与服务的信息系统。

第四十一条  委托经办机构、定点服务机构或个体服务人员、待遇享受人员或其合法委托人应签订三方协议，明确各方权利、义务和责任。

第七章  考核、结算与监督管理

第四十二条  委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对护理服务情况的跟踪管理。

第四十三条  社保经办机构应建立对委托经办机构的考核考评机制，作为经办服务费用和基金划拨的主要依据，具体包括;

(一)队伍建设情况；

(二)经办服务的工作情况；

(三)失能评定的工作情况；

(四)护理服务的提供情况；

(五)护理服务满意度情况；

(六)档案管理情况；

(七)其他需要考核的内容。

第四十四条  应由长期护理保险基金支付的费用，由委托经办机构按月与相关单位和个人进行结算，具体结算办法另行制定。

第四十五条  社保经办机构根据基金年度预算和月度收支计划，按月向财政申请拨款。

第四十六条  社保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平衡运行和安全可靠。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对长期护理保险基金实行监督管理。

第四十七条  参保人员、定点服务机构、服务人员，以及经办机构工作人员等违反长期护理保险管理规定的，按相关法律法规处理，构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章  附则

第四十八条  相关部门可根据试点试行情况及上级部门要求对本细则内容进行调整和完善。

第四十九条  本细则从2019年1月1日起施行。

第五十条　  本细则由区人力资源和社会保障局负责解释。