2025年，全区医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神，落实市医保局决策部署，聚焦多层次医疗保障体系构建、医保政策精准实施、三医改革协同推进、基金监管数字化升级、便民服务模式创新等重点领域扎实推进各项工作，圆满达成全年既定任务目标，为打造“新能源之都”核心区发展筑牢民生保障根基。

一、全区基本情况

（一）参保扩面：全区基本医疗保险参保人数106.54万，职工基本医疗保险参保人数达69.04万，居民基本医疗保险参保人数达37.5万，生育保险参保人数达43.85万，长期护理保险缴费人数达106.54万人。

（二）定点单位：全区现有定点医药机构807家，其中零售药店534家，医疗机构273家。

（三）基金收支：预计全区职工医保基金（含生育）基金总收入为48.61亿元，总支出为34.37亿元，当期结余14.24亿元；居民医保基金总收入为9.5亿元，总支出为7.7亿元，当期结余1.8亿元。医保基金运行基本平稳。

二、2025年工作成效

（一）优化资源整合，健全多层次保障体系。一是落实全民参保计划。借力开年返工潮和新能源之都建设，全面落实“一人一档”工作，推动全区基本医保全民参保工作大步向前，全区新增参保3.5万人，完成全年目标任务156%。二是创建生育友好型城市。共发放生育津贴“免申即享”507例1158.24万元，面向失业女职工发放生育津贴31人次25.19万元，4234人次享受辅助生殖门诊待遇，4095人次享受无创产前基因检测待遇，2375人次享受椎管内分娩镇痛待遇。三是提高医疗救助对象保障水平。联合民政、慈善总会开展“慈善助医项目”，对低保、特困、低保边缘及支出型困难家庭四类医疗救助对象开展补充救助，全区医疗救助对象总数达8223人。

（二）强化执行效能，推动政策落地更精准。一是稳步提高基本医保待遇。职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例达87.08%，实际报销比例达67.27%，享受待遇12.21万人次，基金支出9.05亿元；城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例达75.29%，实际报销比例达59.14%，享受待遇9.54万次，基金支出5.95亿元。二是抓好异地就医直接结算工作。共办理异地就医9472例，市外转院/临时外出4.01万例，门诊费用直接结算率达91.48%，异地就医住院费用直接结算率达95.06%。三是落实大病保险政策。大病保险享受人员的政策范围内报销比例达94.69%，实际报销比例达70.81%，赔付共计支出9904.42万元，涉及1.53万人。四是稳定门诊特殊待遇保障水平。新增慢性病药品16种，“双通道”单独支付药品40种。慢性病13个病种新增8825人次，门诊特殊病新增4233人次，“双通道”单独支付及特定病药品新增10303人次。五是推进长期护理保险工作。全区长护险新增2220人次，辅具租赁新增1406人次，长护基金累计支出8833.76万元。

（三）深化三医协同，释放医保改革新活力。一是推进支付方式改革。落实康复病种、医疗专护和安宁疗护付费政策，康复病种、医疗专护、安宁疗护涉及基金6838.27万元，结付率达81.78%。按时序做好2024年度门诊住院费用清算工作，全区共27家机构DRG结付率达97.28%。二是优化医疗服务价格体系。调降医疗机构部分检查检验类项目，降低检验检查费用，优化医疗机构收入结构。办理中药临方加工等备案项目7个，高级专家诊疗中心专家门诊诊察费备案10人。三是推进药品、医用耗材招采工作落实。落实药品集中带量采购，组织开展18个批次药品、15个批次耗材集中带量采购，全区19家公立医院共完成采购数量14248.41万片（粒），采购金额达1.32亿元；完成医用耗材采购数量114.47万个，采购金额达5521.27万元。做好中药饮片（除集采品种外）招标采购工作，配合卫健部门实现全区19家公立医疗卫生机构中药饮片集中采购。四是实施医保零售药店药品价格综合治理。落实医保零售药店药价风险品种治理，对照下发的三批药品风险品种进行核查。推进医保定点药店药品价格治理，点对点约谈量价比较指数高于省定监测值1.15的医保定点药店，确保量价比较指数控制在合理范围。

（四）完善监管体系，织密医保基金安全网。一是深化专项整治行动。严格按照上级部门的统一部署，深入推进医保基金专项整治工作。线上线下累计核查定点医药机构807家次，暂停协议62家，解除协议73家，对违反协议行为追回基金3466.59万元，处违约金641.91万元；行政立案7起，追回基金损失2.78万元，罚款20.01万元；公开曝光典型案例122起；聚焦重点风险领域，完成多批次药品限支付疗程、死亡人员异常结算、追溯码重复结算等四千余条疑点数据的专项核查。不断健全跨部门协同监管机制，向纪委监委移送公立机构及公职人员违规线索6件，向公安机关移送欺诈骗保案件1件，向卫健、市监部门分别移送问题线索5件、3件。二是健全长效监管机制。强化协议源头管理，结合下发“药师专项”等线索数据，对续签协议的医药机构进行准入条件复核，进一步压实机构自我管理责任。持续畅通“电话、网络、信函、来访”四位一体举报投诉渠道，共受理12345热线、信访举报等各渠道工单207件。三是优化监管手段举措。围绕“医保基金安全靠大家”主题组织系列宣传活动，发放宣传材料2000余份，利用公众号、定点医药机构等平台发布宣传信息，深入街道社区回应群众关切，引导全社会安全规范使用医保基金。严格实施医保支付资格记分管理制度，建立协议处理机构常态化约谈机制，通过线上政策推送、线下专题培训相结合的方式，向定点医药机构精准传达医保最新政策法规、支付标准及监管要求。

（五）提升服务质量，构建惠民便民新格局。一是优化智能语音热线电话。每月收集100个智能语音回答后继续转人工的问题，进行针对性更新整改，全区智能语音热线电话接通率为57%，满意率为97%。二是完善医保公共服务体系。10家镇（街道）便民服务中心、214家村（社区）便民服务站、7家二级以上医疗机构医保服务站、人保公司3家基层便民服务点及具有我区特色的16家非建制镇型村（社区）医保服务平台均稳定保持常态化运行。持续完善“三位一体”医保服务站点建设，对人才公寓投放医保自助机，联合社保中心加强培训力度，确保医保政务服务事项线上可办率达100%。三是推进医保信息化重点工作。按照上级部门要求，积极推动数据校验、电子处方流转、药品追溯码等信息化重点工作，顺利完成脏数据数据治理工作。全区医保码激活人数达122.7万人，激活率达95.76%；医保码结算笔数达50.14万笔，结算率达50.09%。190家医疗机构完成药品追溯码上传，上传率达76.42%；520家药店涉及药品追溯码上传，上传率达98.86%。

三、2026年工作思路

（一）聚焦公平共享，推动保障体系再完善。深入实施全民参保计划，健全“一人一档”数据库，落实激励约束、组织发动和部门协同等机制，实现参保规模稳中有升、参保质量不断提高。推进职工医保门诊共济改革，拓宽个人账户家庭共济范围，提高医保基金使用效率。落实生育保险新政策，推进省内生育医疗费用直接结算。优化大病保险政策，确保因病返贫致贫底线不突破。健全惠民型商业补充医保体系，做好“江苏医惠保1号”等产品宣传推广工作。推动长护险服务下沉基层医疗机构，探索护理服务、辅具租赁与数字化监管服务融合，打造科技赋能护理优秀模板。

（二）聚焦改革攻坚，推动三医合力再增强。实施医疗服务价格专项考核，规范公立医疗机构价格项目管理，进一步降低检验检查费用。执行常州市新一轮公立医疗机构医疗服务价格调整方案，优化公立医疗机构收入结构，提升医疗技术服务价值。规范特需医疗服务项目和价格管理，引导医疗机构规范有序开展特需医疗服务，更好地满足患者不同层次的医疗服务需求。加强全区定点零售药店药品价格监测比对，对价格偏离的定点零售药店进行提醒、约谈，确保量价比较指数保持在适当的范围，进一步减轻群众购药负担。

（三）聚焦安全规范，推动基金监管再发力。纵深推进专项整治行动，探索将人工智能与基金监管相结合，重点检查定点医院“过度医疗”“虚假住院”“串换项目收费”“小病大治”“超标准收费”等问题和定点零售药店“刷医保卡购买非药品”“虚构购药记录”“串换药品”等行为。完善定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，做好人员记分处理与机构违法违规查处相衔接，督促定点医药机构履行主体责任。完善与卫健、公安、市监、税务等部门的案件移送、联合惩戒等常态化协作机制，对查实的欺诈骗保线索，及时开展行刑衔接与行纪贯通。

（四）聚焦民生福祉，推动服务效能再提升。科学流程再造，探索业务下沉，提升合作专窗经办效能和辐射区域，实现高频经办服务三级经办网络全覆盖，进一步扩充“15分钟医保服务圈”内涵。推进医保领域“高效办成一件事”和“全省通办”服务，持续打造涵盖“一件事集成办”“免申即享”“网办掌办”等多渠道、多方式的高效服务模式。结合医保信息化工作多重点、高强度和快节奏的特点，与卫健部门密切配合，制定工作方案重点推动县域内医共体建设、“云药房”等民生工作走深落实。