2024年，全区医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕全市“532”发展战略，聚力新能源之都、“两湖”创新区建设等重点工作，着力在推进医疗保障事业高质量发展上下功夫。现将主要工作总结如下：

一、全区基本情况

（一）参保扩面：全区（不含经开区）基本医疗保险参保人数103.32万，职工基本医疗保险参保人数达66.36万，居民基本医疗保险参保人数达36.96万，生育保险参保人数达42.24万，长期护理保险缴费人数达103.32万人，超额完成全区今年参保扩面任务，医保高质量发展指数和水平指数均位列全市第一。

（二）定点单位：全区现有医保定点单位879家，其中医疗机构294家，药店585家。

（三）基金收支（含经开区）：全区（含经开区）职工医保基金（含生育）基金总收入为46.25亿元，总支出为33.37亿元，当期结余12.87亿元；居民医保总收入为9.48亿元，总支出为8.03亿元，当期结余1.45亿元，医保基金运行基本平稳。

二、2024年工作成效

（一）多方综合施策，健全完善多层次保障体系。一是落实全民参保计划。根据省市下达高质量考核水平指数和发展指数特点，借力年初返工潮和“新能源之都”建设，抢抓职工医保扩面工作，新增参保3.66万人，提前超额完成全年目标任务。抓紧抓实省内医保关系转移接续工作，转入3545人次，转入基金884.70万元；转出2959人次，转出基金535.75万元。高质量完成流动人口子女积分制入学审核2476人次。积极维护基金安全和职工权益，完成26家破产企业债权申报工作，为15名参保职工调整缴费基数。积极推进城乡居民基本医疗保险参保工作，加强与税务、民政、教育部门的沟通协调，集中处理特殊群体参保数据。二是优化特殊群体医保待遇标准。将纳入精神病住院费用的医保结算病种调整为694个，精神病常规治疗调整为最高310元/日，重症精神病伴电休克治疗调整为最高610元/日，急性精神病治疗调整为最高450元/日。稳步提高医疗救助对象保障水平，联合民政、慈善总会开展“慈善助医”项目，对我区低保、特困、低保边缘及支出型困难家庭四类医疗救助对象开展补充救助。全区医疗救助对象新增964人，救助对象总数达8444人。三是完善补充保障体系建设。按照统一部署，积极推进“江苏医惠保1号”参保工作，指导惠民保产品承保公司进社区、进机关、进企业开展惠民保政策宣传，全区累计约13.09万名参保人员成功缴费。四是持续深化长期护理保险。全区新增中、重度失能3139人次，新增辅具租赁2497人，长护险费用累计支出8401.13万元。

（二）笃行利民之举，全面落实医保惠民政策。一是稳步提高门诊特殊待遇保障。贯彻执行新版国家医保药品目录，新增慢性病药品19种、门诊特殊病药品15种、“双通道”单独支付药品35种，慢性病13个病种新增8930人次，门诊特殊病新增3271人次，“双通道”单独支付及特定病药品新增9207人次。二是不断推进职工医保门诊共济工作。职工医保普通门诊统筹基金享受统筹533.08万余人次，基金支出7.32亿元。门诊共济账户享受人次为450483人次，共济账户支出3641.09万元。三是积极落实大病保险政策。大病保险政策范围内报销比例达61.71%，大病保险赔付共计支出12932.96万元，赔付涉及110787人次。四是持续完善异地就医直接结算政策。异地就医门诊费用直接结算率达90.72%，住院费用直接结算率达93.11%，全区新增长期异地就医备案9703人，转院申请25934人。五是稳定统筹支付水平。职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例达87.07%，门诊统筹基金支付比例达65.81%；城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例达76.07%，财政补助标准达1055.36元；医保基金实际报销比例达63.96%；医疗救助政策范围内救助比例达80%。

（三）积极实践创新，深入推进医保改革工作。一是构建完善总额控制下的多元支付方式体系。对全区18家公立医疗机构和9家民营医疗机构开展DRGs支付方式改革绩效评价，现场检查比率达100%。强化支付方式改革成果运用，做好2023年度总额付费、单病种付费等各类支付方式清算工作，居民生育纳入DRG结算，DRG实际付费覆盖一、二级以上综合性医疗机构比例达100%，住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达98.92%，DRG付费医院参保患者住院次均费用同比降幅达2.98%。二是积极推进药品、医用耗材招采工作落实。落实药品集中带量采购，配合市局抓好16个批次药品集中带量采购，全区19家公立医院共完成采购数量12282.28万片（粒），采购金额达1.22亿元。推进医用耗材联盟带量采购，配合做好国家组织人工晶体类及运动医学类耗材集中带量采购等15个批次医用耗材的采购和监测工作，全区19家公立医院共完成采购数量288.85万个，采购金额达6491万元。三是规范整合中医类医疗服务价格项目。按照“服务产出为导向”的原则，设立“中药贴敷”等36项新的中医类医疗服务价格项目，制定规范整合后的中医类医疗服务项目公立医疗机构政府指导价，同时按照医务人员技术等级分级定价，以政府指导价为基础，副主任医师、主任医师分别按照不超过10%、20%进行上浮。四是实施零售药店药价风险品种综合治理。落实医保零售药店药价风险品种治理，对全区医保定点零售药店2024年一季度药价20种风险品种药品（西药、中成药各10种）进行核查，经核查发现，全区定点药店售价高于众数价格销售的有12种（西药5种、中成药7种），共涉及医保定点药店435家，已统一进行约谈并签订整改承诺书430份。推进医保定点药店药品价格治理，落实国家局关于开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动要求，指导定点药店在“江苏药价通”小程序注册账号、上传药店信息和在售药品信息、签订《定点零售药店上传销售药品信息承诺书》，实现定点药店应上尽上、价格信息应传尽传。

（四）细化监管举措，牢牢守住基金安全防线。一是稳步开展常态监管。持续开展日常监管，2024年完成实地稽查定点医药机构879家，根据协议处理定点医药机构各类违规费用3241.62万元，处违约金502.10万元；行政处罚8家机构和2名个人，追回基金3.78万元，罚款5.58万元；发放举报奖励待遇2人次；上报典型案例127例。高效处理投诉维权，目前受理各平台条线违规投诉、问题线索、参保维权等事宜201件，办结率95%。持续提升大数据监管，组建智能监管疑点数据审核团队，不断完善审核流程，强化端端沟通，有序推进对疑点数据审核处理；定期开展医保规则更新汇总，不断将最新医保规则加入“医保基金稽核系统”软件，为全区医保基金监管提供稽核依据。二是高效联动综合监管。积极参与市局组织定点零售药店使用医保统筹基金专项检查等任务，重点核查假冒虚构和各种不合理收费行为，全面规范医疗服务价格项目、医保目录管理和规范诊疗活动秩序，有效震慑和减少医疗机构欺诈骗保行为。开展单一部门任务3项，检查全区定点医药机构22家；开展跨部门任务4项，联合区卫健局检查全区一级医疗机构25家；联合区市场监管局检查药品零售企业39家。三是巩固强化监管阵地。集中开展基金监管宣传，紧紧围绕“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”宣传主题，组织系列宣传活动，引导全社会安全规范使用医保基金。建立健全监管制度约束，完善定点零售药店负责人信用管理制度，对不同问题定点零售药店实施分级分类管理；完善定点医院和医保医师记分管理机制，定期公开曝光典型案例。持续提升团队综合素养，定期开展多层次、多形式、多内容培训学习活动，通过参加国家和省飞检、市内外交叉检查、赴外地考察学习等，借鉴先进地区医保监管成熟经验和做法；不定期对工作内容进行抽查复查，完善集中讨论审核内控制度，强化廉洁自律教育，树立风清气正良好形象。

（五）坚持高效统一，持续优化医保经办服务。一是持续提升医保经办服务水平。持续优化智能语音热线电话，开通智能语音电话录音功能，知识库从92类扩容至127类，同时增加人员配备，转人工接听的接通率提升至72%，满意率达97%。持续强化短信平台发送管理能力，根据对账平台上线后工作要求，开发了未完成对账定点医药机构信息自动发送功能，进一步提升了工作效能。持续优化整合综合柜员窗口，在原有的医保业务“一窗通办”基础上，将长护险业务整合至综窗经办，进一步提升了一体化服务能力。健全完善信访工作制度，积极办理12345平台等信访件1580件，做到件件有回复，事事有回音。二是高质量建设“15分钟医保服务圈”。持续推动10家镇（街道）便民服务中心、214家村（社区）便民服务站、7家二级以上医疗机构医保服务站、人保公司3家基层便民服务点常态化运行，完成16家非建制镇型村（社区）医保服务平台标准化建设，切实加强培训力度、落实业务下沉，不断优化提升全区医保基层服务能力和营商环境。三是有序推进医保信息化工作。成立工作小组，制定《2024年武进区医保信息化工作推进方案》，联合区卫健部门印发《关于新场景下进一步开展医保码全流程应用工作的通知》，召开全区定点医药机构会议，压紧压实两定机构信息化工作责任。全区医保码激活率达94.38%，12月份医保码结算率为57.52%；二级及以上的8家公立医疗机构和9家民营医疗机构如期完成14个场景的医保码全流程应用工作。239家医疗机构及575家药店开通电子处方流转，开通数量为全市第一；全区定点医药机构部署综合服务终端960台；累计824家定点医药机构纳入药品追溯码考核范围，其中定点医疗机构累计结算633.02万笔，扫码上传130.11万笔；定点零售药店累计结算155.85万笔，扫码上传129.41万笔。

（六）加强政治建设，纵深推进全面从严治党。一是扎实开展党纪学习教育工作。全面落实习近平总书记关于党纪学习教育的重要讲话和重要指示精神，研究制定学习方案，定期组织学习研讨活动。举行党组书记上纪律党课活动，由局党组书记周培根给基层党员分析解读《中国共产党纪律处分条例》。召开党的二十届三中全会精神宣讲会，邀请区委宣讲团成员开展主题宣讲。组织全体党员赴武进烈士陵园瞻仰烈士纪念碑，开展2023-2024年度基层党员冬训活动，赴湖南大学参加武进医保系统干部专题培训班，多措并举提高理论学习成效。二是持续激发党组织活力。完善党组书记“第一责任人”责任、党组成员“一岗双责”责任等制度，制定党建工作要点和领导班子党建工作主体责任清单。落实“红武共进  双争双强”三年行动计划，纵深推进基层党建提质增效。严肃党内政治生活，认真执行“三会一课”、主题党日等制度，进一步深化“抓管带”机制，开展民主评议党员活动，促进党员遵守党章党纪、履行党员义务。持续推进党员亮职责、亮身份、亮流程等三亮活动，在面向群众的一线窗口设置党员示范岗，发挥党员在服务群众中的示范引领作用。三是持续深化正风肃纪反腐。建立全链条闭环式谈话监督机制，紧盯“一把手”和领导班子，聚焦“关键领域”，管住“关键少数”。健全完善部门联动机制，主动配合开展医疗行业腐败问题专项治理行动，邀请区纪委第七派驻纪检组出席局重点工作部署会议、传达廉政要求。积极推进全区医疗保障系统行风建设，常态化开展“廉洁在心、警钟长鸣”廉政警示教育活动，组织全体党员赴武进看守所接受警示教育，赴常州市党风廉政教育基地开展廉政现场教育，全面筑牢不想腐思想防线。四是积极落实群团群众工作。持续深化新时代文明实践活动，组织党员干部积极参与医保政策宣讲进乡村、长护险失能人员服务、重阳节慰问等志愿服务活动，与太保寿险常州分公司政保业务部党支部联合开展春节慰问暨党支部共建走基层活动，把党组织的温暖送到群众身边。坚持党建带群建，充分发挥群团组织桥梁纽带作用，激发工会、共青团、妇委会等群团组织的活力，在元宵节、妇女节等传统节日开展丰富多彩的系列活动，同时健全完善职工干部关爱帮扶机制，进一步增强职工干部对医保单位的归属感。

三、明年工作思路

（一）加强内部建设打造标杆经办机构。以市委、区委巡查医保部门为契机，全面查摆机构运行存在问题，严格制定和落实整改措施，不断健全完善内部规章制度。持续加强行风作风建设，进一步健全窗口工作责任制、首问负责制、一次性告知制和限时办结制，确保为办事群众提供更优服务。大力引导推动“网上办”“掌上办”“自助办”，不断提升分中心经办能力和形象面貌，打造全市标杆型医保经办机构。针对医保还未建立标准的短板或未系统性开展的工作，如档案管理、异地生存认证、异地小额费用调查、本地外伤调查等，充分发挥主观能动性，积极借助创新实现新发展。

（二）抓紧抓实参保扩面工作。积极开展“一人一档”相关工作和“数据找人”社保扩面专项行动，坚持综合施策，增强医保扩面的针对性和实效性，促进法定人群应保尽保和参保质量有效提升。持续优化参保结构，着力引导灵活就业人员、新业态从业人员、个体工商户等选择参加保障水平更高的职工医保。全力做好居民医保参保工作，开展我区居民医保扩面情况分析，动态监测未参保人员数据，开展儿童参加基本医疗保险专项行动，引导中小学生应保尽保。重点关注医保精准扶贫工作，认真做好医疗救助待遇保障工作，按月核查困难群众参保情况，切实巩固脱贫攻坚成果。做好未参保、断保、欠费等及时提醒、短信精准推送服务，促进基本医保全民覆盖、应保尽保。

（三）持续完善医保公共服务体系建设。进一步立体构建经办便捷、服务规范、特色鲜明、亮点突出的“15分钟医保服务圈”，在确保各类型医保服务平台维持常态化运行的基础上，开展非建制镇型村社区服务能力提档升级，赋予和落实镇一级的医保经办职能，鼓励村（社区）整合党群服务中心、村卫生室、长护护理机构的医保业务职能，为普通群众、患病群众、失能群众提供“三位一体”模式的医保经办服务体验。

（四）全力推动医保信息化工作不断突破。进一步深化认识，适应医保信息化工作多重点、高强度和快节奏的特点，紧扣市医保部门工作要求和时间安排，与卫健部门、医药机构，以及各镇街道密切配合，按照信息化工作推动方案，责任到人、分片包干，重点推动18项医保信息业务编码贯标和深化应用、医保码激活及全流程应用、医保移动支付优化升级、医保基金智能监管系统、医保电子处方流转、药店进销存系统、业财一体化系统、药品溯源码应用等主要工作走深落实。

（五）稳步推进医保基金监管工作。通过专项检查、智能监管等方式加大监管力度，强化智能监管系统和定点药店监控系统数据运用，不断推动构建全社会参与医保基金治理。细化监督检查工作规范和要求，维护拓展投诉举报渠道，深入开展联合监管，保障人民群众医保权益。积极参加各项飞行检查、专项检查、行政案件交流和执法培训活动，提升队伍基金监管专业能力和行政执法水平。