2024年9月，常州市政府携手南京医科大学携手打造的常州市慢性病医防融合综合试验区项目，在湟里镇正式落地生根。该项目以探索慢性病防控新路径、构建智慧化健康管理模式为使命，自落地起便备受瞩目。2024年下半年，项目在湟里镇河南村试点开展，成功积累了丰富且宝贵的经验。

2025年3月1日，随着问卷调查员和志愿引导员培训会的召开，标志着2025年试验区项目工作正式拉开帷幕。

起源：试点先行，开启健康守护序章

慢性病医防融合综合试验区项目将目光聚焦于45周岁以上常住居民，通过高校、政府、三级医院、疾控部门以及基层医疗机构的深度合作，创新推出慢性病“整合式”管理模式，构建起“高危人群筛查-风险评估-分类化管理-防治效果评价”的科学严谨流程，为试验区居民提供全方位、全流程的“防、筛、管、治、康”一体化健康服务。

2024年8月底，试验区积极招募人才，吸纳了25名懂方言的医学大学生和25名本地志愿者，联合南京医科大学教授、区疾控中心业务骨干以及武进第四人民医院医护人员，组建调查团队深入河南村1600多户家庭开展基线调查，完成1205例调查问卷。9月底，武进四院依据问卷开展初筛体检，完成990例，初筛完成率达82%。南医大利用专业优势构建数据模型，对初筛数据进行风险评估，精准筛选出高危人群。11月，武进四院针对高危人群开展特定项目检查，完成488例精筛体检。针对精筛异常结果，武进四院积极联系患者安排诊疗或转诊，并持续跟踪管理患者康复情况。

75岁的李先生便是众多受益者之一。李先生一向身体硬朗，且无抽烟、喝酒等不良生活习惯，唯有胃癌家族史。在参与问卷调查后接受初筛体检，被判定为胃癌高危人群，进而接受进一步精筛体检，通过胃镜检查发现有低分化腺癌。随后经绿色通道转诊至武进人民医院普外科接受手术和化疗，目前病情稳定。

进阶：区域拓展，深化医防融合新篇

2025年，试验区不再局限于河南村，而是向周边村镇拓展迈进。湟里镇东安片区的西安、五巷、武宜、蒋堰四个村、湟里片区的葛庄、后坊、村西、北隍、西鲁五个村，约1万8千余人将被纳入筛查范围，更多45周岁以上常住居民将有机会享受到慢性病“防、筛、管、治、康”全流程服务。

为确保项目顺利推进，试验区在人员组建上进一步强化。除继续招募医学大学生和本地志愿者外，还组建了更为强大的调查团队。各村50岁以下的村民小组长或妇女主任担任“志愿引导员”，实行网格化片区责任制，负责宣传发动与引导工作；武进四院家庭医生团队成员和乡村医生组成“问卷调查员”，收集居民基本信息、生活方式、家族史等各类健康信息，全程录音以保障质量控制；南医大专家及区疾控工作人员组成“质量控制组”，通过听录音和数据分析等方式严格把控质量，力求为每一位参与项目的居民都能得到专业、贴心的服务。

此外，南京医科大学科研团队将进一步优化数据模型，结合居民健康档案、疾病史及初筛、精筛体检数据，提升风险评估的准确性与科学性，为每位居民量身打造个性化健康管理方案，实现精准防控。

在2025年项目推进中，三级医院、疾控部门和基层医疗机构的协同合作更加紧密。三方建立起定期的病例讨论和会诊制度，针对疑难复杂病例，由多学科专家共同制定诊疗方案。基层医疗机构也借此契机，通过试验区的系统培训、进修等方式，不断提升自身慢性病诊疗水平和健康管理能力。同时，双向转诊机制也将得到进一步完善，确保患者在经历精筛体检后，能够在基层医疗机构和上级医院之间得到及时、有效的转诊服务，实现无缝对接。医防融合的协同机制将得到进一步强化。

随着2025年常州市慢性病医防融合综合试验区项目的全面启动，这一创新举措必将为我区乃至全市慢性病防控工作带来全新的希望，为广大居民的健康福祉夯实基础，让更多疾病在早期被发现并得到有效治疗，切实提升居民的整体健康水平。