2023年，全区医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，聚焦全市“532”发展战略，围绕新能源之都、“两湖”创新区建设等重点工作，紧扣打造“一园一城一示范”，在区委、区政府和市医保局的正确领导下，进一步夯实多层次医保制度体系，积极推动医保惠民政策落地落实，不断深化医保重点项目改革，努力维护医保基金安全和可持续发展，持续提升医保公共服务水平，深入推进党建和医保事业有机融合，较好地完成了全年工作目标。

一、2023年工作总结

截至2023年12月，全区基本医疗保险参保人数达100.02万，其中职工基本医疗保险参保人数达62.7万，居民基本医疗保险参保人数达37.32万，生育保险参保人数达39.86万；全区现有医保定点单位830家，其中医疗机构275家，药店555家；全区（含经开区）职工医保基金（含生育）基金总收入为38.68亿元，总支出为31.09亿元，当期结余7.59亿元；居民医保总收入为9.2亿元，总支出为9.04亿元，当期结余0.16亿元，医保基金运行基本平稳。

（一）维护群众健康，夯实多层次医保制度体系。一是不断完善政策提高医疗救助待遇。普通门诊救助限额提高至1万元，门诊慢性病、特殊病、双通道单独支付药品、特定病药品、省定罕见病药品和住院共用救助限额合并提高至20万元。我区全年医疗救助对象新增1216人，救助对象总数达8782人，救助比例保持在80%以上。二是逐步提高基本医疗保险待遇水平。对照上级部署要求，目前职工医保、居民医保的基本政策、待遇标准、基金管理、信息系统、定点管理已实现常武一体。职工医保门诊特殊病病种由原来的6种扩容至8类20种，并对门诊慢性病、门诊特殊病均不设起付标准；截至2023年12月，职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达87.46%和76.32%。三是全面落实全民参保计划。认真做好医保转移工作，截至2023年12月，医疗转入6979人次，转入基金1914.39万元，医疗转出6581人次，转出基金1177.7万元。高质量完成流动人口子女积分制入学职工医保线上审核工作，截至2023年12月，2656人次评分工作全部完成。四是持续推进补充医疗保障体系建设。按照统一部署，积极推进“江苏医惠保1号”参保工作，指导惠民保产品承保公司进社区、进机关、进企业开展惠民保政策宣传，全区有11.47万名参保人员投保缴费。

（二）增进民生福祉，推动医保惠民政策落实。一是持续推进《江苏省医疗保障条例》宣贯工作。成立贯彻落实工作领导小组，制定工作方案，明确具体措施，强化督促指导。组织“《江苏省医疗保障条例》宣贯年”活动，在全区医保系统开展“八走进”专题活动，依托媒体网站进行“五个一”宣传，广泛开展宣讲工作。二是确保门诊特殊待遇落地实施。2022年11月起，门诊慢性病的系统性红斑狼疮、儿童Ⅰ型糖尿病纳入门诊特殊病管理，截至2023年12月，慢性病13个病种新增10154人次。2023年起，门诊特殊病统一为11个类别23个疾病名称及治疗方式不再设置起付标准，截至2023年12月，门诊特殊病新增2555人次。2023年3月1日起，常州市正式执行新版国家医保药品目录，新增“双通道”单独支付药品34种，特定病药品9种，调出11种，截至2023年12月，待遇申请新增7126人次。三是不断完善异地就医直接结算政策。开展异地就医直接结算政策集中宣传月活动，“线上+线下”进行政策推送、咨询和解读，共举办专场宣传活动12场，发送宣传短信69万条。截至2023年12月，异地就医申请人数达11172人，转院申请人数达14051人，门诊费用直接结算率达86.1%，住院费用直接结算率达86.72%。四是贯彻落实大病保险工作。至2023年12月，大病保险赔付共计支出7647.18万元，涉及52881人次，医保基金实际报销比例（按全市口径）达74.17%。五是持续优化长期护理保险政策。为做好《常州市长期护理失能等级评估标准》与《评估标准》的衔接切换工作，不断加强业务培训、评估跟岗、数据分析工作，保障长护险服务项目内容和标准调整到位。截至2023年12月，长护险新增中重度失能2821人，新增辅具租赁2583人，长护基金累计支出7173.41万元。

（三）坚持精准施策，深化医保重点项目改革。一是构建并完善总额控制下的多元支付方式体系。积极推进DRGs项目，将一级以上综合医疗机构全部纳入DRGs结算管理，各医疗机构均已按时序进度完成接口改造、病案上传工作；加快实施DRG、DIP支付方式改革三年行动计划，明确基本医保门诊费用结算办法，将门诊费用纳入统筹基金预算总额管理；强化支付方式改革成果的运用，配合市局测算2023年度预算基金、预算费用。截至2023年12月，住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达98.78%，DRG付费医院参保患者住院次均费用同比降幅达5.64%。二是积极推进药品、医用耗材招采工作落实。落实药品集中带量采购，配合市局抓好28个批次药品集中带量采购，督促全区19家公立医院按时完成采购报量、合同签约、线上采购等工作，全年共完成采购数量3747.05万盒（剂），采购金额达8.89亿元。有序推进医用耗材联盟带量采购，配合做好12个批次医用耗材采购和监测工作，19家公立医院累计完成采购数量2603.12万个，采购金额达4.51亿元。三是实施口腔种植价格全方位综合治理。要求公立医疗机构严格落实口腔种植全流程医疗服务价格调控，全面执行口腔种植耗材“零加成”政策。倡导民营医疗机构严格落实明码标价，自觉按照不突破公立医院医疗服务价格全流程调控目标。开展专项治理“回头看”，对全区口腔种植的医疗服务价格和种植体等耗材采购政策执行情况进行检查，确保单颗种植牙总费用控制在6000元左右，整体下降近50%。四是贯彻落实职工医保门诊共济政策。进一步健全职工医保门诊共济保障机制，截至2023年12月，职工医保普通门诊享受统筹151.35万余人次，基金支出3.06亿元；住院及门诊共济账户享受人次为3044人次和216044人次，共济账户分别支出590.32万元和1878.98万元。

（四）加强风险防控，守住医保基金安全底线。一是稳步开展常态监管。截至2023年12月，共检查定点医药机构830家，覆盖率100%，根据协议拒付定点医药机构各类违规费用392.37万元，处违约金90.66万元；行政处罚3家医药机构，追回基金4.52万元，罚款4.52万元，上报典型案例314例；受理投诉举报及维权咨询95件，发放举报奖励待遇1人次。二是积极推进综合监管。根据市局统筹安排，受领事项清单2项，开展单一部门任务3项，部门联合任务4项，其中与卫健部门对12家定点医药机构联合开展检查，与市监部门对34家药店联合检查。三是重点打击欺诈骗保行为。积极构建医保基金全方位监督格局，遴选5位来自社会各界的优秀代表为新一届社会监督员，参与基金监督工作。制定《常州市武进区2023年医保基金监管集中宣传月活动方案》，开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动。通过“八走进”活动、组织成立医保政策宣讲团、广泛联络媒体等方式，“面对面”解读政策法规、宣传典型案例，引导定点医药机构、广大市民、用人单位自觉遵守医保法律法规。压实医药机构主体责任，对两定单位积极推送医保法规政策和负面清单信息，定期曝光典型案例，始终保持投诉举报渠道畅通，不断促进行业自律。四是持续完善信用体系建设。依照省市相关政策规定建立医疗保障信用评价体系，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，今年新增执行《常州市基本医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法》、《常州市基本医疗保障定点零售药店医保药师违规行为记分管理办法（试行）》，对定点医药机构守信激励和失信约束。五是科学赋能监管提质增效。组建智能监管疑点数据审核团队，有序推进对疑点数据审核处理。稳定升级自主开发的“医保基金稽核系统”小软件，对DRG支付方式带来新型医保违规行为如低码高编、低标入院、费用转嫁、服务不足等问题进行智能化精准识别，不断推进我区医保基金监管能力智慧化。目前“医保基金稽核系统”已入选区2023年度“创新创优工作”。

（五）为民解忧纾困，提升医保公共服务水平。一是完善机构内控管理。贯彻实施《常州市医疗保障管理服务中心武进分中心内控配套细则》，开展医保基金安全评估、内控审核、梳理基金风险点工作，进一步完善内控机制。二是完善综合柜员制。不断优化大厅窗口设置和经办流程，定期开展各项业务培训，健全窗口工作责任制、首问负责制、一次性告知制和限时办结制，努力打造更加优质的经办服务。2022-2023年，综窗获年度区级“巾帼文明岗”。三是做好政务服务专项评价工作。全面落实“好差评”制度，通过增加自助取号机、更新展板内容、开发智能语音电话服务评价功能等方式，对专项评价现场检查反馈问题进行全面整改落实。四是深入推进“15分钟医保服务圈”建设。2023年，我区在成功创建2022年度“15分钟医保服务圈”省级示范区的基础上，共申报建设“15分钟医保服务圈”省级示范点2个、村（社区）医保公共服务点214个。截至2023年11月底，我区共建成雪堰镇和西湖街道便民服务中心2家省级示范点，村（社区）医保服务点建设任务也全部完成。同时，其余医保公共服务网点包括7家二、三级医院医保服务站和3家社商合作医保服务站均保持常态化运行，我区特有的16家非建制镇医保服务网点也在抓紧建设中。五是有序推进信息化建设。在医保信息业务编码深化应用方面，集中对民营口腔门诊部及诊所联系所在的HIS开发商进行重点推进，目前三级医疗机构贯标深化使用率为100%，二级以下医疗机构贯标深化使用率为94.38%；在医保电子凭证激活及应用方面，采用梳理未激活数据、短信提醒、与乡镇联合上门等方式进行推进，目前激活率达77.64%；在“江苏医保云”移动支付开通及使用方面，现有三级医院已完成任务；医保基金智能监管系统方面，812家医药机构已全部完成任务；在医保电子处方流转方面，现已有27家药店和2家医疗机构完成任务，还需市局、市中心大力支持；在进销存接口改造方面，目前544家药店已完成492家；在对账接口改造方面，目前812家定点机构已完成805家；在信用就医方面，各公立医院均已开发完毕，已有6家完成验收、上线工作；在数字人民币试点方面，将协调二级以上医疗机构和大型药店连锁进行开通数字人民币支付，已有168家医疗机构和466家药店完成任务。六是降低参保费率。3月1日起，职工医保用人单位缴费费率阶段性下调至7%，灵活就业人员参加职工医保缴费比例下调至8%，预计全年减免企业及个人缴费2.57亿余元。按照新冠肺炎医疗支付政策，及时足额上解疫苗采购资金累计8603万元。

（六）激发组织活力，推进党建医保有机融合。一是深入开展第二批主题教育。将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育摆在优先位置，经仔细研究制订主题教育实施方案、理论学习计划、支部学习计划，定期组织学习研讨活动。举办党的二十大精神培训班，邀请区委党校李素君老师来局作习近平新时代中国特色社会主义思想学习辅导，在“七一”期间为党员干部上弘扬大别山精神专题党课，组织参观浙北第一个党支部遗址，以多种形式学习党的二十大精神、党章和习近平总书记最新讲话精神。二是积极推进调研工作。根据中央大兴调查研究之风精神和区委主题教育“三到三思三转”调研行动要求，局党组对照年度高质量发展目标任务短板和群众反映较集中的意见诉求，明确了“把握高质量发展‘风向标’ 描绘为民办实事‘医保蓝’”等调研主题，不断采取针对性措施解决调研发现的问题，着力提升医保基本公共服务可及性和全民参保工作水平。三是切实加强廉政教育。将党风廉政建设和主题教育检视整改列入重要议事日程，主动配合开展医疗行业腐败问题专项治理行动，全面梳理医保领域廉政风险点，积极查漏补缺自我整改。及时传达国家和省市区党风廉政建设会议精神，邀请区纪委第七派驻纪检组参加重要工作决策，不断加强三项制度等依法行政学习，督促党员干部提高警惕，防范腐败浸蚀。四是全面加强从严治党。局党组着力完善党组全面从严治党主体责任清单，全面落实党组书记“第一责任人”、党组成员“一岗双责”等要求。认真执行“三会一课”、主题党日等制度，落实书记谈心谈话，开展民主评议党员活动。积极办理12345平台等信访件，全年办理信访件1580件，切实维护群众医保权益。

二、2024年工作思路

2024年，武进医保分局将紧紧围绕全市医疗保障体制改革目标，狠抓落实市级统筹政策待遇，不断完善经办管理服务水平，保证基金运行的合理有效和可持续发展，为持续提升参保群众的安全感、幸福感、获得感做出新贡献，奋力书写武进医保高质量发展新答卷。

（一）扎实推进精准扩面提质增效，促进高质量参保。一是着力优化参保结构。通过研究促进政策，加强与人社、税务等其他部门的合作，提升参保服务等措施，不断提高职工医保的比重,着力引导灵活就业人员、新业态从业人员、个体工商户等选择参加职工医保。二是切实做好居民医保参保工作。重点关注医保精准扶贫工作，按月核查困难群众参保情况，确保困难群众应保尽保。三是切实做好医疗救助待遇保障工作。对城乡困难居民开展重特大疾病医疗救助，对省定11类重点救助对象全额资助参保，实现医疗救助与基本医保、大病保险“一站式”结算。

（二）持续加强医保信息化建设，提升医保便民水平。一是不断优化省医疗保障信息平台公共业务、业财一体化系统。与税务建立全过程的数据比对、联合运维机制，实现跨部门数据高效流转、登记信息一致、数据传递完整、权益记账及时。根据省医保局民生实事工作安排，做好未参保、断保、欠费等及时提醒、短信精准推送服务，促进基本医保全民覆盖、应保尽保。二是健全完善数据管理机制。从基础数据“属人”出发，尽快着手以经开区为代表的各乡镇板块数据细分工作，为市级统筹下的各业务下沉和各条线各板块属地分管做足准备。进一步加强基础数据质量，完善参保单位和人员信息，借助DRGS扩面的契机强化定点单位上传信息管理，实时更新药品、诊疗、服务设施三库管理，持续做好编码贯标工作。三是着手推进所有二级医院完成信用就医、江苏医保云接入。确保三级和日均结算量超过1000笔的二级定点医疗机构“江苏医保云”移动支付开通率达100%，定点医疗机构医保移动支付结算占比达30%，医保电子凭证结算占比达30%。

（三）聚焦医保惠民政策落地落实，办好为民服务实事。一是不断推动异地就医直接结算政策落实。贯彻好年度异地就医民生实事工作，择优扩展异地就医定点零售药店数量，放开异地急诊备案，落实好异地长期居住人员承诺制备案、多地备案政策。二是持续完善门诊特殊待遇机制。进一步压实定点医疗机构在门诊慢特病、“双通道”药品供应中的第一责任人责任，加强与卫健部门的工作联动，不断推进宣传培训与处方考核，确保门诊慢特病、“双通道”药品落地平稳有序。三是稳步开展长期护理保险工作。结合医保“六走进”活动，将长期护理保险政策宣传到位，确保惠民工程落到实处。加强第三方评估机构评定技能培训和对定点机构的考核管理，稳步推进稽核工作，进一步挤压长护险水分。和卫健部门通力配合，落实家庭医生签约服务和家庭病床制度，切实解决失能人员无法获得居家医疗护理服务的难题。

（四）不断优化医保经办管理水平，切实提供优质服务。一是夯实省医保经办政务服务33项清单的内容。对标全省医疗保障经办服务事项清单、指南、操作指引相关要求，不断提升医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化水平。二是进一步加强综合柜员建设。健全窗口工作人员培训机制，制定培训计划，定期对综柜人员开展业务培训，把业务素质、系统操作技能、纪律要求、礼仪规范等作为培训重点，不断提高工作人员的综合素质和业务水平。三是继续开展“15分钟医保服务圈”和定点单位医保服务站建设。进一步完善非建制镇医保服务网点建设，为基层为民、便民服务中心赋能，按规范下沉经办服务事项，实现高频业务就近办、帮办、代办服务，真正解决最后一公里问题。

（五）稳固完善医保基金监管体系，守护群众“救命钱”。一是持续加强内部风险防控能力。加强信息内控建设步伐，在医保系统常态化开展廉政警示教育活动，对内部审计和交叉检查发现的问题，高度重视、及时纠正，防患于未然。二是严格执行市统一的基金管理办法。加强基金财务管理，逐步取消特殊人员零星报销现金支付和月结算线下网银支付。建立基金运行监测制度，杜绝医保基金垫付大病保险待遇的情况，落实大病保险待遇。严格按照协议履行，确保基金结算在规定时间内拨付到位。三是进一步规范监管行政执法行为。梳理行政执法与经办稽核两种检查手段所覆盖的监管事项和所涉及的规定程序，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格按照“行政执法三项制度”要求，完整施行案件受理、立案、调查取证、事先告知、法制审核、案审集体讨论、执行送达等环节，统一规范执法文书，确保严格依法行政。四是健全完善跨部门联动机制。抓住“双随机”多部门联合开展检查的机会，加强沟通交流，细化综合监管配套措施。扎实开展“基金监管宣传月”活动，积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣教方式，实现监管主体和监管对象全覆盖。畅通投诉举报渠道，关注社会舆情，对上级交办、来电来访等渠道反映的问题，第一时间开展调查核实，并依法依规进行处理。五是优化升级智能监管工具。2023年省智能监管平台上线使用，大批量的疑点数据对数据审核团队和各定点医药机构的审核处理能力带来极大挑战，需进一步梳理掌握规则，提高疑点数据处理能力。在有条件的情况下进一步优化升级“医保基金稽核系统”小软件功能，对低码高编、低标入院、费用转嫁、服务不足等DRG支付方式带来的新型医保违规行为，进行更加精准的识别。