医保分中心、局机关各科室：

根据《2024年全市医疗保障工作要点》的通知，结合全区2024年医疗保障工作实际，在广泛征求意见的基础上，研究出台《2024年全区医疗保障工作要点》，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

                                                                                常州市医疗保障局武进分局

                                                                          2024年4月7日

（此件公开发布）

2024年全区医疗保障工作要点

2024年，全区医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平总书记对于医保工作的重要指示批示精神，紧紧围绕高质量发展主题，聚焦全市“532”发展战略，聚力新能源之都、“两湖”创新区建设等重点工作，着力在完善多层次保障体系、促进“三医”协同发展、筑牢基金安全防线、优化医保公共服务上下功夫，不断增进人民群众健康福祉，奋力书写好中国式现代化武进答卷。

一、坚持统筹兼顾，完善多层次保障体系

1.推动参保扩面提质增效。精准实施全民参保计划，探索有效提高参保率工作机制，完成市局下达的年度参保目标任务。进一步压实乡镇街道责任，将医保扩面任务列入区对乡镇年度高质量发展考核指标。开展未参保人群精准排查工作，协同人社部门对重点企业开展第三方稽核工作，确保企业单位应保尽保；落实常住地参保动员和户籍地参保兜底责任，聚焦新就业形态劳动者、在校学生等重点人群，引导灵活就业人员、新业态从业人员、个体工商户等选择参加保障水平更高的职工医保；加强与教育部门的沟通和联动，引导中小学生应保尽保。协同税务部门细化落实“统模式”改革政策，巩固提升参保质量。重点关注医保精准扶贫工作，落实医疗救助与基本医保、大病保险“一站式”结算政策，确保困难群众应保尽保。

2.筑牢基本医疗保障根基。按照待遇清单，优化医保筹资政策，确保医保基金运行稳健可持续。开展基本医保住院报销比例研究分析和成果转化应用，持续推进职工医保门诊共济机制改革。根据全市统一部署，完善定点零售药店纳入普通门诊统筹标准、准入退出条件等配套政策。调整大病保险和门诊特殊待遇政策，优化门诊保障机制。贴合支持人口发展战略要求，提升生育保险待遇水平。

3.深化拓展长期护理保险工作。开展长期护理保险期末评估，确保参保人平稳享受待遇。落实国家长护险失能评估管理办法，完善长护定点机构管理、居家上门签约规则，配合执行辅具租赁服务规范标准，探索开展长护险数字化监管服务，持续优化失能人员经办服务。

4.促进医疗保障与商业保险融合发展。按照市局部署，指导商业保险公司推动“江苏医惠保1号”等惠民保产品投保扩面，做好投保渠道、保险待遇、理赔服务等相关政策宣传和经办服务工作，通过案例分析提升广大参保群众的投保积极性，满足群众多元化医疗需求，提高重特大疾病保障水平。

二、深化医保改革，促进“三医”协同发展

5.推进医保支付方式改革。加强医保支付精细化管理，完成DRG支付方式改革三年行动计划目标任务，明确不同治疗阶段康复住院病历DRG+床日付费相结合的复合医保付费政策。持续完善中医优势病种按疗效价值付费和重点专科病种支持体系，优化医疗专护病房管理。协同卫健部门推进紧密型县域医共体建设，落实完善医保支付支持分级诊疗的政策举措。

6.深化医疗服务价格改革。配合推进医疗服务价格改革省级试点工作，落实医疗服务价格动态调整、总量控制和规范化、精细化、周期性调整医疗服务价格工作要求，促进医疗服务收入不断优化，为省、市系统调整医疗服务项目价格提供基层一线医疗机构参考样本。

7.常态化开展集中带量采购。严格落实国家、省、市带量采购和联盟采购中选结果，促进集中带量采购常态化、规范化、制度化运行。全面落实药品、医用耗材阳光采购政策，编制公立医疗机构药品、医用耗材专项预算，落实检测预警、专项考核举措，规范采购行为。

三、细化监管举措，严守基金安全防线

8.构建全业务链条监管体系。按照市局部署要求，成立领导班子负责医保基金监管工作，制定全区医保部门基金监管职责清单，明确班子成员及分局、分中心各科室职责，充分发挥医保社会监督员作用，打造事前、事中、事后“全链条”监管体系，做深做实医保基金监管。

9.压实常态化监管责任。根据岗位职责清单，持续强化对全区定点医药机构的协议管理，充分运用好省医保智能审核平台的监管数据，进一步加强基金监管宣传力度和违法案件查办力度，严厉打击欺诈骗保行为，处理好涉基金监管举报投诉（含信访）事项，着力打造一支忠诚干净担当的基金监管队伍，守护好人民群众每一分“救命钱”。

10.完善部门协同监管机制。进一步加强部门协同，健全打击欺诈骗取医保基金联动机制，强化线索共享、案件双向移送，配合上级认真开展年度基金监管重点工作和行刑行纪工作，完成上级下达的各项考核任务，持续推进全区医保基金监管一体化、行政稽核一体化。

11.强化医保法治建设。深入贯彻习近平法治思想，围绕《常州市武进区贯彻落实<法治政府建设实施纲要（2021- 2025年）>实施方案》目标任务，持续落实第一责任人职责，扎实推进依法行政，积极参与公职人员学法活动，充分发挥法律顾问制度作用，提升监管执法能力。

四、优化公共服务，助力医保便民惠民

12.推动医保经办服务体系全覆盖。持续完善区、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务网络，构建经办服务规范便捷的“15分钟医保服务圈”，进一步提升医疗机构医保服务站常态化运行质效，优化群众“家门口”医保服务品质。完成非建制镇村（社区）医保公共服务平台建设，持续推动医保经办规范化、标准化、服务能力提档升级，贯彻落实全市统一的医疗保障经办管理标准化体系，优化完善一体化办理机制。

13.探索医保经办服务数字化转型。按照全市“智慧医保”建设目标，统筹做好医保码的激活和结算工作、加强二级以上医疗机构医保码全流程应用工作，试行“人脸识别”服务，实现参保人员“脱卡支付、无感就医”。持续推广应用医保移动支付和“信用就医”服务，全面推行医保经办业务“网上办”“掌上办”，打造24小时不打烊的医保公共服务。全面落地18项医保业务编码，实施数据治理。进一步优化医保智能语音服务热线功能，探索开展医保智能化线上自助咨询服务。

14.提升医保经办服务质效。做好武进医保新址搬迁工作，打造武进医保品牌形象。全面落实2024版服务事项清单和办事指南，持续推行经办服务便民举措，对标全省医疗保障经办服务事项清单、指南、操作指引相关要求，认真开展村（社区）经办业务培训工作，不断规范、优化和提升全区医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化水平。全面开展内控检查，着力防范全区医保业务经办风险，做好先行支付的追偿工作及经办流程的完善。落实常州医保“全域通”经办管理服务，实现市域范围医保业务线下无差别受理。持续完善异地就医服务管理。高质量推进医保领域“高效办成一件事”，让数据多跑路、群众少跑腿。

五、强化党建引领，筑牢坚强战斗堡垒

15.突出党建政治引领。坚定不移把党的政治建设摆在首位，巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果，在学习贯彻《党史学习教育工作条例》上下功夫见成效，认真抓好党纪学习教育工作，严格遵守党的政治纪律和政治规矩，加强党员干部党性锻炼，切实做到武装头脑、指导实践、推动工作，以医保工作“走在前、做示范”的实际成效体现“两个维护”。结合新址搬迁，完善党建阵地建设，提升党建活动成效，打造党建特色品牌，进一步推进党建与医保业务深度融合，以高质量党建引领武进医保事业高质量发展。

16.抓牢党风廉政建设。建立全链条闭环式谈话监督机制，聚焦“关键领域”，管住“关键少数”。坚持“三个区分开来”，深化容错纠错，加强失实澄清，开展暖心回访，激发干部干事创业热情。聚焦问题导向，系统排查制度建设薄弱点、权力运行风险点、监督管理空白点，推动建章立制、堵塞漏洞，促进规范化、标准化建设。持续纠治“四风”问题，坚持过紧日子导向，办事办会力求勤俭节约，杜绝享乐主义和奢靡之风。整治群众反映强烈的形式主义、官僚主义，注意减轻基层负担。切实改进工作作风，落实“高效办成一件事”改革，敞开接受群众评议，解决群众现实的利益问题。

17.提升干部综合素质。坚持把抓基层打基础作为长远之计和固本之举，纵深推进基层党建提质增效工程，落实“红武共进  双争双强”三年行动计划。坚持“三会一课”、组织生活会制度，定期开展主题党日活动，不断创新活动方式，丰富活动内容。进一步深化“抓管带”机制，推行党员“六管”模式，有效规范党员纪实管理、动态积分考核。落实党员教育“五抓五促”行动，以基层党员冬训工作为契机，切实增强党员教育培训的吸引力、感召力，持续推动党员干部牢固树立和践行正确的政绩观。