2023年12月16日，位于武进区湟里镇的常州东方特钢有限公司第二轧钢厂内，四川国兴邦建设工程有限公司组织工人进行屋顶防护网安装时，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失146万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件及武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会、区住建局，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（以下简称：事故调查组），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，武进湟里四川国兴邦建设工程有限公司“12·16”一般高处坠落事故是一起因企业员工违章作业、企业安全管理存在疏漏、安全生产教育和培训工作和事故隐患排查治理工作不力导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故涉及单位概况

项目建设单位：国能陈家港发电有限公司（以下简称：陈家港公司），成立于2007年11月16日，法定代表人：王学，统一社会信用代码：91320921668987976J，类型：有限责任公司，注册资本：133574万元整，住所：响水县陈家港镇黄海大道188号，经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；城市生活垃圾经营性服务；供电业务；港口经营；海关监管货物仓储服务（不含危险化学品、危险货物）；港口货物装卸搬运活动等。

项目总包单位：四川国兴邦建设工程有限公司（以下简称：国兴邦公司），成立于2019年05月17日，法定代表人：杜丽芳，统一社会信用代码：91510104MA6BW9PM6H，类型：其他有限责任公司，注册资本：1000万元，住所：成都市锦江区东大街97号1栋1单元6楼13号，经营范围：房屋建筑工程、地基基础工程、钢结构工程、土石方工程、电力工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、城市及道路照明工程；建筑劳务分包；房地产开发；工程项目管理等。持有《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级：电力工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级等，证书编号：D351067655）、《安全生产许可证》（编号：（川）JZ安许证字〔2020〕005255，许可范围：建筑施工，有效期：2023年6月7日至2026年6月7日）、承装（修、试）电力设施许可证（许可类别和登记：四级承装类、四级承修类、四级承试类，编号：5-6-00277-2022，有效期：2022年7月13日始至2028年7月12日止）。

项目监理单位：山东鼎晟工程项目管理有限公司（鼎晟公司），成立于2001年4月25日，法定代表人：朱继阳，统一社会信用代码：91371002166739374R，类型：有限责任公司，注册资本：5426万元，住所：海滨北路136号，经营范围：许可项目：单建式人防工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理；文物保护工程监理；建设工程勘察；测绘服务；建设工程质量检测；建设工程设计；安全评价业务；建设工程监理等。持有《工程监理资质证书》（资质等级：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级等，证书编号：E237008892-4/1）。

事发地单位：常州东方特钢有限公司（以下简称：东方特钢公司），成立于2010年01月18日，法定代表人：蒋中敏，统一社会信用代码：913204125502084046，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：71080万元整，住所：武进区湟里镇东方路5号，经营范围：钢铁冶炼；轧钢生产；轧辊铸造、加工；钼铁、矽钢片加工、销售；焦炭、金属矿产品、炉料、金属材料、有色金属销售；再生资源回收；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外等。

（二）工程相关情况

常州东方特钢有限公司将厂房屋顶出租给陈家港公司用于建设和运营屋顶光伏电站。2023年5月30日，常州东方特钢有限公司与陈家港公司签订了《分布式屋顶光伏项目合作协议》，约定：1.租赁屋顶建设光伏电站模式；2.以屋顶资源免租金使用，享受电价优惠建设光伏电站模式。2023年12月4日，陈家港公司作为项目发包人与国兴邦公司签订了《国能陈家港发电有限公司常州东方特钢分布式光伏项目EPC总承包合同》，约定由国兴邦公司承担项目工程的设计采购施工任务，合同总价：7521余万元，合同工期不超过120个日历日。

工程名称：国能陈家港发电有限公司建设常州东方特钢有限公司屋顶19.630135兆瓦分布式光伏发电项目；

建设地点：武进区湟里镇西墅村、东安人民路156号；

建设规模和内容：该项目采用合同能源管理的运营模式和全部自用的电量消纳方式；利用东方特钢公司7#、8#、10#、12#、13#、14#、16#厂房（对应产权证25002687幢号），5#、6#、7#厂房（对应产权证0074349幢号），8#、9#、10#、11#、14#、16#、17#、21#厂房（对应产权证25002636幢号）屋顶，实际使用屋面面积约110095平方米，建设19.630135兆瓦分布式光伏发电站；

项目总投资：8781.85万元，由建设方陈家港公司自筹；

项目建设单位：陈家港公司，项目经理：李峰；

施工总承包单位：国兴邦公司，项目经理：李江（注册二级建造师，注册执业证号：川2512013201498606），实际负责人：李昌霖；

监理单位：鼎晟公司，总监理工程师：吴连弟；

该项目于2023年8月2日在常州市武进区发展和改革局备案。

（三）事故发生简要经过

2023年12月16日上午，国兴邦公司组织工人在东方特钢公司第二轧钢厂屋顶铺设安全防坠网。上午7时30分许，安装班组工人孙正意、王东令、张静、刘玉支、董彦峰和孔祥玉一行6人从第二轧钢厂车间内梯爬到屋顶开始安装安全防坠网。7时50分许，安装工王东令在通过8跨加热炉进钢轨道西侧上方彩钢瓦时，不慎踩破彩钢瓦，跌落地面（离地高度12.5米）受伤。

（四）事故应急救援和善后处理

东方特钢公司工人沙加锋发现情况后立即打电话报告了东方特钢公司，东方特钢公司派遣公司救护车将伤者急送至武进第四人民医院抢救，并拨打了110报警电话，同时通知了事故相关单位。8时30分许，王东令经医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、湟里镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2023年12月27日，事故相关单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（五）事故应急救援评估

事故发生后，东方特钢公司立即采取应急救援措施，直接使用厂内救护车将伤者就近送医抢救，但伤者因伤势严重经抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

死者：王东令，女，42岁，黑龙江绥化人，国兴邦公司安装班组安装工。

（二）直接经济损失：146万元。

三、事故发生的原因分析

（一）直接原因

安装工王东令穿戴安全带和安全帽在屋面高处作业时，未将安全带系挂在可靠处，2号轧钢厂厂房屋面部分旧彩钢瓦锈蚀承载力不足，王东令行走时不慎踩破锈蚀的旧彩钢瓦从屋面坠落地面。王冬令的不安全行为和部分旧彩钢瓦锈蚀的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.现场安全生产管理不到位。国兴邦公司在施工初期准备阶段，项目经理等多名管理人员未到场的情况，组织施工作业，导致安全管理漏洞多，盲区大，施工现场人员思想懈怠，安全底线被突破。

2.事故隐患排查治理工作开展不力。国兴邦公司未采取有效的安全管理措施，未能及时发现并整改屋顶彩钢瓦锈蚀的状态下，工人施工作业未正确使用安全带的事故隐患。

3.安全教育和培训流于形式。国兴邦公司对新进场工人进行三级安全教育和培训，但教育时长严重不达标；国兴邦公司制定了施工方案，但与施工现场情况存在出入，国兴邦公司也有施工方案的安全技术交底记录，但相关工作仅仅是为了完成施工审批，并未对施工有实际指导意义，导致工人施工作业时，安全意识不足。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.王东令，国兴邦公司安装工，违章作业，导致事故发生，造成严重后果。由于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.李昌霖，国兴邦公司现场负责人，制定的施工方案不全面，隐患排查和治理工作开展不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，导致发生事故，对事故发生负有管理责任。建议武进区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对李昌霖实施行政处罚。

3.国兴邦公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理工作不深入，安全教育和培训工作开展不力，未能督促工人严格遵守安全管理规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条和第四十四条的规定，对事故发生负有责任。建议武进区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对国兴邦公司实施行政处罚。

五、事故主要教训

（一）安全生产基础工作不扎实。企业对于安全工作的重视程度不高，未结合施工现场实际情况，随意制定施工方案应付审批，施工方案未对施工作业有实际指导作用。项目施工初期管理人员不足，导致现场管理盲区大、漏洞多。

（二）全员安全生产责任制不落实。企业制定了安全生产责任制，但未严格落实，未能在施工作业过程中督促工人严格遵守安全管理规定，导致工人违章作业的情况未能及时得到制止。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

四川国兴邦建设工程有限公司作为事故单位，要认真吸取事故教训，针对本单位的各项施工作业结合实际情况，认真研判安全风险，制定防范措施，做好安全技术交底工作；扎实开展安全生产教育和培训工作，督促员工认真遵守本单位的安全管理制度和安全操作规程；加强对施工现场的全过程管理，及时落实事故隐患排查治理工作，杜绝类似事故的发生。

山东鼎晟工程项目管理有限公司作为监理单位，要督促施工单位严格执行有关建筑安全法律法规的规定，加强对施工工地的监管，落实好各项安全防护措施，确保今后施工安全。

国能陈家港发电有限公司，要加强对施工现场的安全管理，督促各施工单位认真开展安全隐患排查治理工作，切实查摆隐患，并整改落实到位，扎实开展安全教育和安全技术交底工作，提高工人安全意识，有效遏制事故的发生。

常州东方特钢有限公司作为出租单位，要切实对厂区内租赁单位进行统一协调、管理，检查并督促出租单位落实安全生产主体责任，防止各类事故的发生。

湟里镇政府及其建筑施工主管部门要组织召开专题会议研讨安全生产工作，切实加强对辖区内建筑施工领域的安全监管，督促各施工现场参建单位严格落实安全生产主体责任；进一步规范小型工程和零星作业的管理，大力提高安全管理水平，严防建筑施工领域事故的再次发生。