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信息名称: 武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部“4·27” 一般物体打击事故调查报告
索 引 号: 014134261/2024-00021
主题分类: 安全生产监管 体裁分类: 其他 组配分类: 应急管理
文件编号: 发布机构: 应急管理局  
产生日期: 2024-06-20 发布日期: 2024-07-10 废止日期:有效
内容概述: 武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部“4·27” 一般物体打击事故调查报告

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武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部“4·27” 一般物体打击事故调查报告
 

2024年4月27日,位于武进区湖塘镇的常州朗私家居有限公司生产车间内,外来单位武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部在组织设备搬迁过程中发生一起物体打击事故,导致1名人员死亡。直接经济损失10万元。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关规定和武进区政府文件(武政复〔2007〕82号)及武进区委、区政府文件(武发〔2019〕20号)的要求,武进区政府成立由武进区应急管理局牵头,市公安局武进分局、区总工会和湖塘镇政府参加的武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部“4·27”一般物体打击事故调查组(以下简称:调查组),并邀请区监察委、区检察院派员参加,对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

经调查认定,武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部“4·27”一般物体打击事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任不落实、现场安全生产管理缺失,作业人员冒险作业,导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

武进区湖塘赵磊叉车租赁服务部(以下简称:赵磊叉车租赁服务部),经营者:赵小磊,统一社会信用代码:92320412MA27DP2L0A,成立日期:2021年11月11日,类型:个体工商户,注册资本:30万元人民币,住所:常州市武进区湖塘镇夏城南路208号高力常州国际汽车博览城C2幢27号,经营范围:一般项目:机械设备租赁;运输设备租赁服务;装卸搬运;家政服务;道路货物运输站经营。

常州朗私家居有限公司(以下简称:朗私家居公司),法定代表人:顾从浪,统一社会信用代码:91320412354617067U,成立日期:2015年09月08日,类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:30万元整,住所:常州市武进区湖塘镇青洋南路158号,经营范围:一般项目:家居用品销售;工艺美术品及礼仪用品销售;日用百货销售;家用电器销售;劳动保护用品销售;地板销售;建筑材料销售;建筑装饰材料销售;轻质建筑材料销售;纸制品销售;木材加工;轻质建筑材料制造。该公司主要从事地毯的生产和销售,2023年上半年企业停止生产,仅进行贸易活动,企业原有设备逐渐对外出售。

(二)事发点作业情况

2024年4月份,朗私家居公司负责人顾从浪和扬州益邦毯业有限公司(以下简称:益邦毯业公司)负责人王传喜口头约定,将朗私家居公司的一台TPR地垫覆合机卖给益邦毯业公司,由益邦毯业公司自行负责该设备的拆卸和安装,朗私家居公司负责将拆卸完的设备搬运至运输车辆上。4月27日下午,朗私家居公司工人毛亚兰根据顾从浪安排,电话联系赵磊叉车租赁服务部经营者赵小磊,口头约定由赵磊叉车租赁服务部负责TPR地垫覆合机搬运,费用400元。

(三)事故发生经过

2024年4月27日15时40分许,赵磊叉车租赁服务部经营者赵小磊带工人李宪伟到朗私家居公司车间开始搬运工作。李宪伟根据赵小磊指挥,操作叉车抬起TPR地垫覆合机(以下简称:机器),赵小磊将3台搬运坦克车放置在机器底部(2台放置在机器后部,1台带控制杆的放置在机器前部)。随后李宪伟操作叉车离开作业现场。赵小磊拖拽搬运坦克车控制杆,移动机器。在移动过程中,机器突然发生倾倒,赵小磊急忙上前想扶正机器,被倾倒的机器压伤。

(四)事故应急救援和善后处理

李宪伟听到异响后,立即回到现场查看,发现赵小磊被压在机器下方,操作叉车将赵小磊身上的机器挪开,随后拨打了110报警电话和120急救电话。顾从浪知道发生事故后,亦拨打了110报警电话和120急救电话。赵小磊经120急救人员现场抢救确认已死亡。

接到事故报告后,区应急管理局、市公安局武进分局、湖塘镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场,对事故现场进行了勘查和应急处置。

(五)事故应急救援评估

事故发生后,有关单位立即采取应急救援措施,但伤者因伤势严重,经120急救人员现场抢救确认已死亡。区应急、公安等部门和属地镇政府接报后立即反应,迅速赶赴现场开展处置。虽然事故应急救援未能挽救生命,但救援相对及时。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

赵小磊,男,41岁,负责人,江苏省徐州市人。

2.直接经济损失:10万元。

三、事故发生原因分析

(一)直接原因

赵磊叉车租赁服务部经营者赵小磊,未使用可靠的方式搬运机器,且在机器失稳倾倒时,贸然上前扶正。赵小磊的不安全行为是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.临时作业缺乏安全措施。赵磊叉车租赁服务部在搬运机器前,未根据现场状况采取任何安全防护措施。

2.临时作业现场安全生产管理存在缺陷。赵磊叉车租赁服务部作业前,未制定搬运作业方法,未对作业人员进行相应的安全教育和培训,未开展事故隐患排查治理工作,及时发现并纠正搬运方式不可靠的安全隐患。

四、事故发生相关单位存在的问题

朗私家居公司将机器搬运发包给赵磊叉车租赁服务部,未与其签订安全管理协议,并进行统一、协调管理;也未对外来作业人员进行有效的安全管理。

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议不予追究责任的人员

1.赵小磊,赵磊叉车租赁服务部经营者,冒险作业造成严重后果,对事故发生负有直接责任。鉴于赵小磊已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2.赵磊叉车租赁服务部,作业前未制定任何安全防护措施,未对作业人员进行安全教育和培训,未开展事故隐患排查治理工作,对事故发生负有直接责任。鉴于赵磊叉车租赁服务部是个体工商户,且经营者赵小磊已在事故中死亡,建议不再追究赵磊叉车租赁服务部的责任。

(二)建议给予行政处罚的相关单位及个人

朗私家居公司,发包搬运作业未与承包单位签订安全管理协议,未进行有效统一、协调管理,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定,建议武进区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定对常州朗私家居有限公司和直接负责的主管人员实施行政处罚。

六、事故主要教训

(一)生产经营项目发包“一包了之”。生产经营单位发包生产经营项目,未签订专门的安全管理协议,未对作业现场进行统一、协调管理,作业现场隐患未能及时发现并整改。

(二)临时作业缺乏有效地管理。开展临时作业的单位,重生产,轻安全,未认真辨识作业现场存在的风险,并采取有效的防范措施,未对作业人员进行安全教育和培训,未开展事故隐患排查治理工作。

七、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻,相关单位要引起高度重视,举一反三,吸取教训,防微杜渐,杜绝类似事故的发生。

常州朗私家居有限公司要认真吸取事故教训,在企业撤场前,要坚持安全管理工作不放松,进一步规范对外来单位的安全管理工作,与外来单位签订安全管理协议,明确各自的安全管理职责,督促外来单位落实安全生产主体责任。

湖塘镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会,召开专题会议研讨安全生产工作,严格执行《武进区“厂中厂”安全生产管理办法》,切实摸清辖区内工业企业底数,加强对“厂中厂”的安全监管,督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任,加强生产作业现场的安全管理,有效防止各类事故的发生。




武进区“4·27”一般物体打击事故调查组

2024年6月20日         


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