2023年11月6日，位于武进区雪堰镇的江苏中亿钢业有限公司喷漆车间内，发生一起坍塌事故，造成1名工人死亡，1名工人受伤，直接经济损失144万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区政府成立由武进区应急管理局牵头，市公安局武进分局、区总工会和雪堰镇政府参加的武进雪堰江苏中亿钢业有限公司“11·6”一般坍塌事故调查组（以下简称：调查组），并邀请区监察委、区检察院派员参加，对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，武进雪堰江苏中亿钢业有限公司“11·6”一般坍塌事故是一起因企业员工违章作业、企业制定安全生产操作规程不完善、现场安全管理存在疏漏导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

江苏中亿钢业有限公司（以下简称中亿公司），成立于2007年09月18日，法定代表人：单一；主要负责人：单光杰，统一社会信用代码：91320412666834132E，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：1800万元整，住所：常州市武进区雪堰镇工业集中区，经营范围：冷弯型钢、彩钢板、钢结构件、冷却塔、机械零部件制造，加工；机械式停车设备、起重机械的制造、安装、维修、改造、保养、租赁及销售。该公司目前共有员工约70余人，2022年的产值6000万元。

（二）事故现场勘查情况

事故现场位于中亿公司油漆车间，事发前现场堆垛为5套10块钢结构件，交错叠放成3.26m（长）*2.2m（宽）*1.6m（高）的堆垛，每块钢结构件重约380公斤。堆垛实际总长约4m，整体放置在由两个工字钢组成的脚垫上面（如图1示意）。涉事堆垛工字钢脚垫间距0.97m，事发时堆垛整体向东侧坍塌（如图2）。

图1                             图2

（三）事故发生经过

2023年11月6日上午在中亿公司油漆车间内，该公司正常组织生产作业。油漆工班组负责人吴建携儿子吴胜宇（非中亿公司员工）将已经完成喷漆工序的5套10块钢结构件错位叠放在两根工字钢脚垫上凉干。10时许，公司质检员仲丽萍来到喷漆工位，在和吴建说明来意后，来到钢结构堆垛前开始检查钢结构件的喷漆质量情况，吴建在旁配合。10时10分许，堆垛忽然坍塌，将正在堆垛东侧检查的仲丽萍砸伤倒地，吴建被坍塌的堆垛砸中脚趾。

（四）事故应急救援和善后处理

吴建发现情况后立即呼救，闻声赶来的工人们操作行车将坍塌的钢结构件吊起，救出仲丽萍。吴建拨打了120急救电话和119救援电话，并向公司汇报，仲丽萍经120急救人员现场抢救无效确认死亡，吴建经120救护车急送至常州市第二人民医院金东方院区治疗，现已出院在家休养。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、雪堰镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2023年11月7日，事故相关单位和死者家属就善后事宜达成一致意见。善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（五）事故应急救援评估

事故发生后，中亿公司现场人员立即采取应急救援措施，并拨打了120急救电话和119救援电话，仲丽萍因伤势过重，经120救护人员现场抢救无效确认死亡，吴建经送医院治疗后出院。应急救援相对及时，应急措施基本到位。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者简况

仲丽萍，女，61岁，江苏省无锡市人，2012年从中亿公司退休后被公司返聘，事发前在中亿公司从事质检工作。

2.伤者简况

吴建，男，42岁，江苏省宿迁市人，中亿公司油漆工班组负责人。

3.直接经济损失：约144万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

钢结构件堆垛堆放不安全，下方仅用两条工字钢垫脚，因工字钢间距过小，造成堆垛整体重心不稳，在受到外力失稳坍塌；仲丽萍质检前在没有确认钢结构件堆垛是否安全可靠的情况下，在堆垛坍塌范围内作业，作业过程中触碰堆垛导致发生坍塌。 

（二）间接原因及事故发生相关单位存在的问题

1.企业制定安全生产操作规程不完善。中亿公司仅在公司制定的《安全生产及5S管理月度检查考核表》中要求“构件安全保护垫铁到位；构件堆放不存在安全隐患”，没有具体实施要求，制定安全操作规程中也没有构件堆放的安全要求，无可操作性，难以保证作业安全。

2.现场安全管理存在疏漏。中亿公司事故隐患排查治理工作不力，对于钢结构件堆垛是否安全可靠，是否存在安全隐患，没有检查明细，未能及时发现并纠正涉事堆垛堆放不到位存在安全隐患的情况；全员安全生产责任制未落实，没能及时发现并制止仲丽萍的不安全行为。

（三）事故暴露的其他问题

1.隐患排查存在盲区。中亿公司制定了《安全生产可视化定期检查制度》，但大部分的监控摄像已经损坏，无法保证落实可视化检查制度，“三违”管理仅靠管理人员日常巡查，相关管理存在盲区。

2.企业外来人员安全管理不到位。中亿公司未落实《相关方管理制度》，公司外来人员管理杂乱，不能及时准确掌握外来人员进出厂区作业情况，且未对外来作业人员吴胜宇进行安全教育和安全交底。

四、对相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.单光杰，中亿公司总经理，主要负责人，组织制定的安全操作规程不到位，安全生产规章制度未督促落实，未及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，导致发生事故，对事故发生负有管理责任。建议武进区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对单光杰实施行政处罚。

2.中亿公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理工作开展不深入，未督促员工严格落实本单位的安全生产规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条的规定，对事故发生负有责任。建议武进区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对中亿公司实施行政处罚。

（二）建议公司内部处理的人员

1.吴建，中亿公司油漆班组负责人，违反了公司制定的《安全生产及5S管理月度检查考核表》中对堆垛的要求，未将钢结构件安全可靠堆放。建议中亿公司依照公司的相关规定对其严肃处理。

2.崔红旗，中亿公司生产部长，作为生产负责人，没有按照公司责任制要求参与公司安全管理制度和安全操作规程的制定，且对生产现场的安全管理不到位。建议中亿公司依照公司的相关规定对其严肃处理。

3.庄婷，中亿公司安全管理科长，未能落实公司《安全生产可视化定期检查制度》和《相关方管理制度》等规章制度。建议中亿公司依照公司的相关规定对其严肃处理。

（三）建议不再追究其责任的人员

仲丽萍，中亿公司质检员，在未确认钢结构件堆垛安全可靠的情况下，在堆垛坍塌范围内作业，且不慎触碰钢结构件堆垛导致发生坍塌，导致事故发生，造成严重后果。由于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

五、事故主要教训

（一）安全生产规章制度不落实。企业制定的部分安全生产规章制度未能有效落实，企业内部管理松散，车间管理人员和员工对安全生产工作不重视，缺少风险意识和底线思维。

（二）岗位安全操作规程脱离实际。企业未能根据各个工作岗位的实际工作特点制定相应的岗位安全操作规程，导致工人在实际工作中仅凭经验开展作业，安全得不到保障。

（三）外来作业人员缺乏管理。企业对于厂区的管理存在漏洞，无法准确掌握外来人员进出厂区情况，导致外来人员进出厂区随意性大，安全风险高。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

江苏中亿钢业有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，结合企业实情完善并实施安全生产规章制度和操作规程；加强对员工的安全生产教育和培训，督促员工认真遵守本单位的安全管理制度和安全操作规程；严格执行武进区“红马甲”行动要求，加强对外来作业人员的统一协调管理；全面开展隐患排查治理工作，切实提升安全生产的管理水平和本质安全度。

雪堰镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，召开专题会议研讨安全生产工作；要认真开展重大事故隐患专项排查整治工作和重点行业领域安全生产专项整治工作；督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，督促企业落实车间班组安全员建设，做细做实企业安全“精细化”管理；督促企业强化对员工的安全教育培训，提升员工安全意识，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“11·6”一般坍塌事故调查组

2024年1月4日