2022年11月17日，位于前黄镇江苏纵横优仪人造草坪有限公司厂区内，工人操作叉车作业过程中发生一起叉车伤害事故，导致一名后勤人员死亡。

事故发生后，常州市武进区市场监督管理局对涉事叉车勘察认定该叉车不属于特种设备，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区市场监管局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，常州市公安局武进分局物证鉴定室对死者死因进行鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

江苏纵横优仪人造草坪有限公司（以下简称纵横优仪公司），成立于2006年06月22日，法定代表人：冯德钟，统一社会信用代码：913204127888837847，类型：有限责任公司，住所：常州市武进区前黄镇寨桥工业集中区，经营范围：人造草坪丝制造、加工；人造草坪地毯的制造、销售、铺装等。现有工人60余人，2021年产值1.3亿元。

（二）事故设备概况

事故设备名称：内燃平衡重式叉车;品牌：杭叉；型号：CPCD;核定起重量3000kg；最高升高高度：4500 mm；车架编号:A309 10DJ27063。该车制造日期：2018年10月17日，出厂具有场（厂）内专用机动车辆产品合格证，2018年底纵横优仪公司从厂家购得，新购叉车按纵横优仪公司要求未装备货叉，纵横优仪公司自行安装单根货叉。叉车厂内编号：3号。新购叉车经江苏特检院注册登记，编号：场内苏DW2159。后江苏特检院工作人员口头告知纵横优仪公司，改装叉车不属于特种设备，无须办理年检。纵横优仪公司停止该叉车的年审工作。经查询号牌:场内苏DW2159于2019年11月注销,号牌至事发时仍悬挂在该叉车上。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2022年11月17日19时20分许，纵横优仪公司打包工荣发堂操作3号叉车从车间叉运货送往仓库后，返回途中行驶至公司主干道时，发现叉车右后侧地面有人倒地。荣发堂停车查看情况，发现倒地者为公司后勤人员李建明。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，荣发堂立即跑进行车间呼救，车间工人闻讯赶至事发地点救援，并拨打了120救援电话，同时报告车间主任池永浩。池永浩赶至现场后驾车将李建明急送常州二院阳湖院区抢救。李建明经医院抢救无效于11月21日死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、前黄镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2022年11月27日，事故单位和死者家属就善后事宜达成一致。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，纵横优仪公司立即采取应急救援措施，且未盲目等待120救护车，而是先行安排车辆将伤者及时送医抢救，伤者经医院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡

1.死者简况

李建明，男，60岁，后勤人员，常州武进人。

2.直接经济损失：125.5万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因分析

常州市公安局武进分局物证鉴定室经尸检认定：李建明死亡原因为重度颅脑损伤。李建明左小腿中下段前侧片状皮下出血伴散在表皮剥脱，左胫骨中段闭合性骨折；阅其DR片（2022年11月21日，片号：DR-154965）示：左胫骨中下段粉碎性骨折，前内侧见楔形碎骨块；分析符合较大暴力直接作用形成，自行摔跌不易形成此类损伤。

查阅事发时段纵横优仪公司厂内监控，事发时间前5分钟内，除涉事叉车未发现其他车辆、机械设备经过现场。

综上分析：李建明伤情符合叉车碰撞形成。

（二）直接原因

打包工荣发堂未按公司管理规定，经培训并取得合格证后操作叉车作业，在操作叉车夜间雨天行驶时未减速慢行，未注意周围行人情况，导致发生叉车伤害事故。其不安全行为是事故发生的直接原因。

（三）间接原因

纵横优仪公司车间主任（兼安全员）池永浩，未认真履行安全管理职责，安排未经教育培训（叉车操作）的打包工荣发堂操作叉车，未及时发现并纠正荣发堂操作叉车在夜间雨天行驶时未减速慢行的不安全行为。

纵横优仪公司安全生产主体责任落实不到位，未认真履行公司的领导干部带班值班制度，致使未及时发现并整改车间主任（兼安全员）池永浩履职不到位、打包工荣发堂违规操作叉车的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在江苏纵横优仪人造草坪有限公司厂区内发生的“11·17”一般叉车伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议依法追究刑事责任的人员

打包工荣发堂未经培训并取得合格证操作叉车作业，在操作叉车夜间雨天行驶时未减速慢行，未注意周围行人情况，对事故发生负有直接责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处理的相关单位和人员

1.纵横优仪公司车间主任（兼安全员）池永浩未认真履行安全管理职责，安排未经教育培训（叉车操作）的打包工操作叉车，未及时发现并纠正打包工的不安全行为，对事故发生负责管理责任，建议常州市武进区应急管理局对池永浩实施行政处罚。

2.纵横优仪公司安全生产主体责任落实不到位，未认真履行公司管理制度，致使未及时发现并整改安全隐患，对事故发生负责管理责任，建议常州市武进区应急管理局对纵横优仪公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

江苏纵横优仪人造草坪有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象；全面开展隐患排查治理工作，特别要针对改装设备的安全使用、维护开展专项的整治工作，切实提升安全生产的管理水平和本质安全度。

武进区市场监督管理局要召开专题会议研讨安全生产工作，加强对特种设备使用单位的监督和管理，督促企业加强对特种设备操作人员的安全教育和培训，切实避免类似事故的再次发生。

前黄镇政府及其有关部门要充分发挥安委会和专委会的职能效应，强化联勤联动，加大对辖区内特种设备使用企业的联合检查力度；督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，保证安全生产管理工作落地落实。

武进区“11·17”一般叉车伤害事故调查组

2023年3月31日