武进医保分局在区委、区政府和市医保局的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和省、市医疗保障工作会议精神，聚焦“532”发展战略，不断完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，努力开创全区医疗保障事业高质量发展新局面。

一、基本情况（数据截止12月底）

1.参保扩面：截至12月份，基本医疗保险参保人数达99.27万，职工基本医疗保险参保人数达61.94万，居民基本医疗保险参保人数达37.33万，生育保险参保人数达38.12万。(不含经开区)

2.定点单位：全区现有医保定点单位759家，其中医疗机构251家，药店511家，截至目前，武进共有65家定点机构正常开展护理业务。

3.基金收支（含经开区）：2022年1-12月份，武进（含经开区）职工医保基金（含生育）基金总收入为387714万元，基金总支出为240860万元, 基金当年结余146854万元，累计结余651463万元。

2022年1-12月份武进（含经开区）居民医保基金基金总收入为76709万元，基金总支出81439万元，当年结余-4730万元，累计结余12702万元。

二、主要工作开展情况

1.聚焦人民健康，推进医保制度体系完善。一是推进基本医疗保险市级统筹工作。对照《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（常办发〔2020〕17号）的部署和要求，目前职工医保、居民医保的基本政策、待遇标准、基金管理、信息系统、定点管理已实现常武一体。通过印发武进区2022年医疗保障服务手册、门户网站信息刊登、现场政策解答等方式，对居民医保门诊慢性病待遇、特定病待遇等方面的政策优化调整进行广泛宣传，提高参保群众的医保政策知晓率。二是多措并举落实医疗救助政策。部门协作、平台数据对接、上下联动，对医疗救助对象进行分类管理、分类标识，以信息化手段推进医疗救助对象的精准识别。加大救助力度，今年以来，医疗救助对象类别由10类增加至11类，门诊救助最高限额由500元/年提高至1000元/年。定期开展参保状态排查，确保将困难群众全部纳入基本医疗保险保障范围，截至目前救助对象总数达到9330人。三是推进“常州惠民保”参保工作。按照统一部署，积极推进“2023版常州市惠民保”投保工作，指导商保公司进社区、进机关、进企业开展惠民保政策宣传，充分发挥普惠型医疗保险产品对基本医疗保险的补充作用，全区累计约2万余名参保人员成功缴费。四是助力疫情防控。按照新冠肺炎医疗支付政策，及时足额上解疫苗采购资金累计1.18亿元，拨付接种疫苗服务费累计3270万元，向新冠肺炎定点救治医院及设置发热门诊医疗机构预拨医保资金累计890万元。2020年全区企业基本医疗保险费单位缴费部分实行减半征收政策，退还3284家企业医保缴费807.19万元，累计为全区企业减免医疗保险参保缴费2.96亿元；2022年全区3.9万户企业实行三个月（7-9月）医保费缓交政策，预计缓交金额4.7亿元。

2.聚焦政策发力，确保医保待遇享受到位。一是稳定医保待遇水平。截至目前职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达88.25%和77.03%，大病保险政策范围内报销比例达68%，医疗救助政策范围内救助比例保持在80%以上。二是推进基本医保提标扩面。严格落实医保待遇清单制度，提高居民医保门诊慢性病和特定病保障范围和标准，截至目前居民慢性病新增4307人次，职工慢性病5492人次。进一步推进职工医保参保扩面，截至目前企业职工净增参保28752人。三是确保双通道单独支付待遇落地实施。2022年1月1日起罕见病药品衔接双通道及单独支付药品管理，并将报销比例提升至80%，降低了罕见病患者的医疗负担。2022年新增申请通过特定病药品、双通道单独支付待遇职工医保2670人次，居民医保1417人次；门诊特定病职工医保新增955人次，居民医保678人次。

3.聚焦民生实事，深化医保制度重点改革。一是积极协助构建并完善总额控制下的多元支付方式体系。协助市局推进DRGs项目，为全区13家二级以上医院纳入DRGs管理做好政策宣传和疑难问题解答，确保2022年度全区二级以上医疗机构DRGs结算工作有序开展，同时做好全区二级以下住院医疗机构纳入DRGs结算准备工作，确保到2022年末，辖区内实现住院机构DGRs付费全覆盖。二是积极推进药品、医用耗材招采工作落实。落实药品阳光采购，配合市局抓好国家、省15个批次药品集中带量采购合同签订，督促全区19家公立医院按时完成采购报量、合同签约、线上采购等工作，共完成药品网上采购数量3429万盒（剂），采购金额达9.5亿元。有序推进医用耗材联盟带量采购，深化医用耗材综合治理，配合做好国家、省市联盟10个批次医用耗材的采购和监测工作，10家公立医院参加。武进区公立医疗机构耗材累计完成网上采购数量2479.18万个，采购金额达4.89亿元。三是做好职工医保门诊共济政策研究。成立工作专班，通过对省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》等政策文件进行深入研学，结合武进实际，分析重点难点，针对住院医保特殊人群、个人账户改革后基金变化、门诊统筹支出情况等相关数据进行分析，牵头拟定职工住院医保政策文件，加大职工住院医保存量化解力度。四是推进长期护理保险提标扩面。积极推进长期护理保险市级试点工作，实施长期护理保险提标扩面政策，拓展长期护理保险服务内涵，增加家庭病床的开设，开展为失能人员生活照料和医疗护理需求服务，提高服务质量。

4.聚焦风险防范，加强医保基金智慧监管。一是有序开展全覆盖检查。截至目前共实地稽查年度应检定点医药机构743家，覆盖率100%，暂停2家药店的医保定点资格。依据协议约定共拒付定点单位各类费用783.72万元，其中违约金93.67万元，拒付费用中职工医保拒付472.4万元，居民医保拒付311.32万元。受理投诉举报26件，发放举报奖励待遇2人次，共计2295元。二是持续开展专项整治。按照《2022年常州市医疗保障基金监督检查工作安排》（常医保监督〔2022〕54号）要求，对溧阳京华医院和溧阳颐康护理院开展监督检查，共计核实5项三大类定性定量问题，涉及费用237.14万元。积极配合新北医保分局、市局检查组检查武进区二级医疗机构10家，追回基金本金590.71万元，责令缴纳违约金24.46万元，合计处罚615.17万元。三是扎实开展医疗保障双随机监管。进一步做好医疗保障系统“双随机、一公开”监管工作，提升监管公平性、规范性、有效性。与区卫健局对4家定点医药机构联合开展了医保基金监管专项检查行动，与区市场监管局对全区200多家药店开展联合双随机检查。同时，着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，坚决打击医疗保障领域各类违法违规违约行为，有效提高武进区基金监管执法科学化规范化水平。四是积极开展“区域监管创新”项目。根据常州市医疗保障局《关于印发<常州市医疗保障局关于开展“两创新一促进”活动方案>的通知》要求，医保分局申报区域监管创新项目——“数据挖掘+线下稽核”智慧监管，并成立了“两创新一促进”区域监管创新试点工作领导小组。截至目前，智能审核数据软件已定型，处于规则库创建阶段，初步完成省市两级医保规则程序调试。旨在利用互联网、大数据、视频影像等信息技术，政策培训警示教育全覆盖等举措，逐步建成“数据挖掘+线下稽核”智慧监管模式，全面推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

5.聚焦为民服务，提升医保经办管理水平。一是落实政务服务专项评价和经办服务窗口标准化整改工作。按照医保公共服务建设要求，进一步优化分中心服务环境，提升经办能力，分中心全面实施综合柜员制，确保办事群众进一次门、取一个号、一次办好。同通过增加自助取号机、增加母婴室及无障碍卫生间、开发电话服务评价功能、优化经办流程等方式，对专项评价现场检查反馈问题进行全面整改并落实到位。二是推进医保服务体系全域建设。在全区全面开展“15分钟医保服务圈”省级示范区建设。按照示范区建设要求，研究制订全区《“15分钟医保服务圈”省级示范区建设实施方案》。目前，已完成1个省级示范点、13个市级示范点建设，218村（社区）全部提供医保帮办代办服务，并且在科教城、行政审批局新设医保经办窗口。同时，在16个原乡政府所在地区积极开展非建制镇医保服务平台建设，提供镇级医保公共服务功能。开展定点医疗机构医保服务站建设，在全区三级公立医疗机构设置医保服务站，推动医保公共服务向定点医疗机构延伸下沉。大力开展社商合作，与人保公司合作建设3个医保服务站，为参保群众提供更加便利优质的服务，进一步完善全区医保经办服务体系。三是保障省医保系统征缴模块和业务财务一体化上线。根据全市统一安排，进行多轮数据清洗，梳理常武地区业务的差异，全省参保、财务系统本地化现已正常运行。医保财务新系统功能进一步推进完善。四是完善分中心内控制度建设。出台《常州市医疗保障管理服务中心武进分中心组织决策制度》等十个内控配套制度，结合常州市医疗保障经办机构内部控制管理专项检查，不断完善自身建设，在专项检查中取得较好成绩。

6.聚焦初心使命，树立医保队伍新形象。一是突出党的政治统领。深入开展党史和习近平新时代中国特色社会主义思想、二十大精神学习教育，统一部署，精心谋划，成立领导小组，制定学习教育方案，扎实开展学习教育活动，做到“规定动作”不走样，“自选动作”求实效。制定党建工作要点，明确党组成员的党建责任，建立党组书记联系党支部工作制度，定期听取党支部工作汇报，开展“书记项目”、“一区一城”先锋行动、“我为群众办实事”等实践活动，助推医疗保障事业高质量发展。二是强化党风廉政建设。始终坚持党要管党的政治责任，建立《全面从严治党主体责任清单》，履行好党组书记“第一责任人”责任和党组成员“一岗双责”责任，制定出台《内部管理规章制度》《公务员平时考核工作方案》《武进医保分中心内部控制实施暂行办法》等文件，形成按制度办事、靠制度管人的有效机制。组织全体党员参观金坛茅山新四军纪念馆等红色教育基地，召开廉政警示教育会议，观看廉政教育警示片，邀请区纪委派驻组出席相关活动，强化廉政纪律和政治规矩。三是加强党建品牌建设。结合单位文化建设和行政能力建设，紧紧围绕“争做三个表率，建设模范机关”的工作思路，开展“先锋领航、医保吾进”党建品牌建设，以党建促进融合，以党建提升服务，打造一支“团结高效、勤廉务实”的医保团队。同时不断开拓党建新格局，发挥分局党支部与太保常州分公司政保合作党支部、新华日报社全媒体运营党支部结对共建优势，在资源共享、组织共建、人才共育等方面不断出新出彩。选派优秀青年党员参加区党员志愿者应急先锋队，组织党员志愿者服务队参与大学新村一社区疫情防控，展现医保党员担当。四是推进行政效能建设。紧盯年度考核目标，建立工作专班，责任领导靠前指挥，亲自督导；牵头科室履行牵头职责，分解任务，细化措施，明确时间节点，确保年度各项考核目标任务圆满完成。对照市局、区委作风建设要求，制订作风建设责任清单，严格落实“好差评”等政务服务评价制度，切实改进工作作风，提升群众医保获得感、满意度。

三．明年工作思路

一是更大力度健全完善医保体系。做好基本医保市级统筹后续工作，加强评估分析，及时完善政策体系。落实职工医保门诊共济保障机制，优化个人账户使用规则，通过降低起付标准、提高门诊统筹比例、提升大额医疗费用补助支付限额等方式，提升职工医保保障水平。加大医疗救助对象保障力度，大幅提高医疗救助对象门诊保障限额，对特困供养人员、困境儿童中的孤儿等特殊人群加大救助支付比例。对医疗救助对象经三重制度保障后剩余的个人实际自付费用较多的人员，给予再次倾斜救助。科学编制医疗保障基金收支预算，做好基金统收统支工作，加强基金运行数据分析，全面提升基金使用效能。继续推进参保扩面工作，调整优化参保结构。加强制度设计，完善商业健康保险产品，对医保政策范围之外的费用进行保障。完善照护保险政策体系，进一步提升照护质量和服务水平。

二是更大力度推进重点改革任务。全面深化DRGs付费改革，实现全区定点医疗机构DRGs付费覆盖率达到100%，逐步推进符合中医特色的复合多元付费方式；继续完善中医支持政策，按照上级工作部署调整中药饮片加成比例，逐步将更多中医医疗服务项目、中药纳入医保目录；探索DRGs付费方法在门诊付费的应用等。进一步压实定点医疗机构在双通道药品供应中第一责任人责任，加强宣传培训与考核；加强与卫健部门的工作联动，形成工作合力，确保双通道药品落地平稳有序。深化医疗服务价格改革。进一步规范医疗服务项目价格管理，优化医疗服务价格动态调整方案，优化新增医疗服务项目管理，促进医疗服务创新发展，控制医药费用增长。落实省药品（医用耗材）阳光采购政策，通过加强监测预警、开展集中约谈、与年度基金支付协同等举措，治理医疗机构线下采购药品（医用耗材）行为。

三是更大力度强化医保基金监管。健全完善基金监管长效机制，构建“横到边、纵到底”的协同监管格局，定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，严厉打击欺诈骗保。落实向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的机制。开展医保领域信用管理工作，推进分类管理，实施联合奖惩，发挥联合惩戒的威慑力。升级智能监控系统，扩充知识库、规则库，将DRGs等支付方式改革纳入智能监控范围。通过大数据智能监控，更好维护医保基金安全，守好百姓“救命钱”。

四是更大力度提升医保服务效能。深化落实“放管服”改革要求，推进公共服务事项清单落地见效。持续推进“六心惠民服务”为主要内容的“常相办”服务品牌建设。以国家医保信息平台上线运行为契机，跟进完善平台便民功能，加强数据管理、集成共享、业务协同，持续提高管理精细化、标准化和便捷化水平。推进医疗保障经办体系建设，完善“15分钟医保服务圈”建设，健全区、镇（街）、村（社区）三级经办服务网络。进一步推广医疗机构医疗保障服务站建设。