2023年4月18日，位于武进区前黄镇红星村的常州达邦机械配件有限公司东侧生产车间内，发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，并对涉事砂轮片进行了技术鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州达邦机械配件有限公司（以下简称达邦公司），成立于2018年05月02日，法定代表人：赵日晨，实际负责人：赵正林（赵日晨父亲），统一社会信用代码：91320412MA1WG0QP5X，类型：有限责任公司(自然人独资)，注册资本：80万元整，住所：常州市武进区前黄镇红星村，经营范围：机械零部件制造、加工、销售；钣金件制造、加工；劳保用品的销售；铸件打磨加工；生产线劳务外包。该公司事发前共有员工9人，2022年的产值290万元。

（二）涉事设备情况

设备名称：自制砂轮机，使用电动机皮带传动，三相异步电动机功率：5.5KW，转速：2900r/min，最高工作线速度约80m/s。该砂轮机皮带轮传动部位未设置防护罩，达邦公司也未在砂轮、砂轮卡盘和砂轮主轴端部设置防护罩。

砂轮，经对破裂砂轮和同批次新砂轮的专业质量鉴定结果如下：1.案涉同批次新砂轮，环向工作面可见起层裂纹，破裂速度测试偏低不合符GB/T 2485-2016《固结磨具 技术条件》的要求；2.案涉破裂砂轮的三处断口外边缘均存在径向的平齐切口，不仅会破坏砂轮各层间组织的完整性，还会导致砂轮工作时在外力作用下，在切口底部位置发生应力集中从而萌生裂纹，加之其自身存在的起层裂纹，会加速裂纹沿孔径方向扩展并发生破裂。

（三）监管情况

2023年4月13日，前黄镇政府经发局在日常巡查中发现该企业在正常生产作业，现场存在违法行为，武进区应急局执法大队前黄中队立即对该企业进行执法检查，发现问题3项（含砂轮机防护缺失），出具责令限期整改指令书（限期5月12日前整改完毕），并对涉嫌违法行为（砂轮机防护缺失）于4月14日立案调查。5月15日作出行政处罚决定。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2023年4月18日早晨，达邦公司正常开展生产作业。7时许，打磨工张军辉使用砂轮机进行打磨作业时，砂轮忽然破裂，张军辉被砂轮碎片击中受伤倒地。

（二）事故应急救援和善后处理

现场工人发现情况后立即呼救，并向公司实际负责人赵正林报告，赵正林赶到现场后立即拨打了120急救电话，也打电话将情况告知了公司法定代表人赵日晨，张军辉经120救护车急送常州二院阳湖院区抢救，但因伤势过重于当日8时05分抢救无效死亡。在送医途中，赵正林拨打110报警电话。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、前黄镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2023年4月21日，事故单位和死者家属就善后事宜达成一致意见。善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，达邦公司立即采取应急救援措施，并拨打了120急救电话和110报警电话，但伤者因伤势严重，经120急送常州二院阳湖院区抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡

1.死者简况

张军辉，男，41岁，打磨工，河南省许昌市人。

2.直接经济损失：155.86万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

打磨工张军辉使用没有防护罩的砂轮机进行打磨作业，砂轮的边缘存在径向平齐切口，砂轮在打磨过程中，受外力作用下，切口底部位置因应力集中从而萌生裂纹，加之其身存在的起层裂纹，裂纹沿孔径方向扩展并发生破裂，碎片飞出击中张军辉，造成事故，张军辉的不安全行为和砂轮及砂轮机的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.设备使用不合规

达邦公司使用不符合《磨削机械安全规程》（GB4674-2009）相关安全要求的自制的砂轮机进行生产作业，且在接到主管部门责令整改通知后，仍继续使用未及时整改。

2.安全生产管理不科学

达邦公司主要负责人虽制定各项安全管理制度和操作规程，但未督促落实，现场安全生产管理缺乏科学性，未能及时发现并纠正工人使用存在安全隐患的砂轮进行作业的不安全行为。

3.安全教育和培训工作不到位

达邦公司在新员工（含张军辉）上岗前未开展三级安全教育和培训，也未对其进行考核，从业人员的安全意识薄弱，对事故隐患认识不足。

（三）事故性质

经调查认定，位于前黄镇的常州达邦机械配件有限公司生产车间内发生的“4·18”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

张军辉，达邦公司打磨工，使用存在安全隐患的砂轮进行打磨作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议依法追究刑事责任的人员

赵正林，达邦公司实际负责人，安排工人使用不符合《磨削机械安全规程》（GB4674-2009）相关安全要求的砂轮机进行生产作业，接到主管部门整改通知后未及时落实整改措施，且未有效督促落实公司管理制度和操作规程，对事故的发生负有管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究赵正林刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的相关单位

达邦公司安全生产主体责任落实不到位，未按要求开展安全生产教育和培训工作；未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；使用有生产安全隐患的设备进行生产作业，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对达邦公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

常州达邦机械配件有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，加强对自制设备的安全管理，及时淘汰有生产安全隐患的设备；结合企业实情完善安全生产规章制度和操作规程；切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，并对教育培训效果进行考核，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象；全面开展隐患排查治理工作，切实提升安全生产的管理水平和本质安全度。

前黄镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，召开专题会议研讨安全生产工作；督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，督促企业加强对员工的安全教育和培训，切实提高企业员工的安全意识。

武进区“4·18”一般机械伤害事故调查组

2023年8月4日