2021年，全区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届三中、四中、五中全会精神，国家、省、市医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题，全面深化医疗保障制度改革，夯实医保工作基础，提高医保基金使用效率，坚决打赢疫情防控阻击战，切实提升人民群众的获得感和满意度。

一、2021年全区医保基本情况

（一）参保扩面。全区（以下均含经开区）基本医疗保险参保人数达到118.13万人，其中职工医保70.47万人，居民医保47.66万人。生育保险参保人数48.33万人。长期护理保险人数参保人数118.13万人。今年医保扩面新增4.1万人，基本实现全民参保。

（二）基金收支。全区职工医保基金收入32.53亿元，支出24.47亿元，基金当期结余8.05亿元，累计结余50.46亿元。居民医保基金收入8.15亿元，支出7.98亿元，基金当期结余0.17亿元，累计结余1.74亿元。长期护理保险保费收入8162万元，保费支出5015万元，当年结余3148万元，累计结余 73240万元。医保基金运行基本平稳。 

（三）定点单位。全区现有医保定点单位713家，其中药店为477家,医疗机构236家。

二、今年主要工作开展情况

（一）聚焦人民健康，在医保服务大局上迈出新步伐。一是落实市级统筹。全区职工医保和生育保险全部与常州市本级并轨，执行统一标准；居民医保除基金管理外已实现常武一体。大病保险、医疗救助和特殊人员医疗保障政策根据上级要求逐步纳入市级统筹。二是保障待遇享受。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达88.74%、79.78%左右，居民医保人均财政补助标准达954元，大病保险政策范围内报销比例达67.39%。规范慢性病管理，将居民“两病”、职工慢性病申请下沉至村（社区）卫生服务站（室）办理。职工医保慢性病支出3233.8万元，居民医保“两病”支出1641.5万元。推进“双通道”及单独支付政策落地。1917人次通过审批享受享受“双通道”及单行支付药品待遇，医保基金支出850万元。1346人次申请特定病药品待遇，医保基金支出2700万元，有效减轻了部分重特大疾病患者的医疗费用负担。三是实施精准救助。依托常州市医疗救助平台、退捕渔民信息系统、金保系统，协调各职能部门，通过信息采集、操作流程、标志类别三项“标准化”设置，对重点人群参保情况进行全面核查，实现人员增减实时上传，待遇享受精确到日。全区医疗救助对象享受救助待遇11万人次，救助基金支出1271.76万元。四是助力疫情防控。按照新冠肺炎医疗支付政策，及时足额上解疫苗采购资金1.15亿元，拨付接种疫苗服务费2292万元。

（二）聚焦民生实事，在推动医保重点改革上彰显新担当。一是开展长期护理保险工作试点。我区作为全市长期护理保险唯一先行试点地区，开创了家庭病床和医疗专护服务新模式，实现了参保人群、保障年龄、保障待遇三个“全覆盖”，为全市长护险推广提供“武进”经验。目前共受理长护险申请人数6949人，累计完成失能评定6937人，发放待遇金额9567.47万元。二是持续推进DRGs项目。武进人民医院、武进中医医院2家三级医院已实施DRGs改革试点，其他二级以上医疗机构全面启动DRGs项目政策宣传和数据测算工作。目前DRGs付费运行平稳， 16家试点公立医院共计结付医保基金8.66亿元，结付率较去年同期提高11.14%。三是落实药品阳光采购政策。配合抓好国家药品采购相关工作，督促全区17家公立医院按时完成采购报量、合同签约、线上采购等工作，累计采购金额达12.9亿元，二级以上公立医疗机构药品和高值耗材网上采购率均达95%以上。落实药品集中采购医保资金结余留用政策，对全区17家医院国家第一批集采药品医保资金结余留用的情况进行考核，发放结余留用考核资金418.2万元。

（三）聚焦风险防范，在维护医保基金安全上形成新态势。一是提升监管能力。以《医疗保障基金使用监督管理条例》出台为契机，完善执法程序、执法文书等规范标准，健全廉政风险防控机制和违规处理集体汇商制度；邀请市局监管处为分局和两定单位解读《条例》细则，定期组织全体监管人员进行集中学习基金监管政策和业务法规，选派业务骨干参加省局组织的专项检查，学习借鉴周边地区监管先进经验，提升监管能力。二是加大监管力度。年初制定分局《2021年基金监管工作实施方案》，配合市局开展六大专项行动和民营医疗机构专项整治行动，对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”。实地稽查定点医药机构711家，暂停7家药店的医保定点资格，解除3家药店的医保定点资格。依据协议约定共拒付定点单位各类费用982.27万元，其中违约金108.94万元。受理投诉举报28件，发放举报奖励1769元。发布打击欺诈骗保典型案例22例。三是强化部门联动。加强与区纪检、卫健、公安等部门的衔接，制定《关于落实武进医保基金监管派驻督导制度工作方案》，建立信息共享、联合处罚等机制，深入推进打击欺诈骗保专项治理行动。

（四）聚焦高效便捷，在医保服务群众上展现新作为。一是完善医保经办服务网络。根据《关于调整完善全市医疗保障管理体制的通知》和医保分中心三定方案的文件精神，明确医保分中心与区社保中心的事权划分，理顺业务关系，组建医保分中心，制定《内控实施暂行办法》，保障区级医保业务经办和服务管理的正常运转。同时加快我区“五镇八村”市级为民服务中心示范点和南夏墅街道、三河村委市级医保经办示范点建设，推动医保经办业务下沉至镇、村办理，打通医保经办“最后一公里”，增强群众获得感。二是创新医保经办服务模式。分中心全面实施综合柜员制，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”服务新模式，实现参保群众由“多头办理”变成“一窗通办”；同时加快“互联网+医保经办服务 ”，大力推广医保电子凭证应用，提高医保电子凭证的激活率和结算率；建立《医保回答知识库》，推进网上办、掌上办、自助办，满足参保群众的经办需求。三是提升医保经办服务能力。做好国家医保系统上线前的各项准备，包括政策收集、接口改造、数据清洗、业务培训等工作，制定系统上线后的应急处置预案和措施，及时解决上线过程中出现的各类问题，确保新老系统更替的平稳过渡。全面落实医保经办政务服务事项清单制度，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，优化医疗保障政务服务营商环境，提升服务事项网上办理及“一网通办”能力。江苏医保云平台服务功能开通率达100%，医保电子凭证参保人员激活率达58.56%，异地就医直接结算率达99%，医保政府服务事项网上可办比例达100%，医保政务服务“好差评”满意率达100%。

（五）聚焦初心使命，在医保队伍建设上树立新形象。一是深入开展党史学习教育。局党组统一部署，精心谋划，成立领导小组，制定学习教育方案，扎实开展“六专题一实践”活动，做到“规定动作”不走样，“自选动作”求实效。二是突出党建品牌建设。以党建为引领，创新党建工作新模式，局党支部先后与太保常州分公司政保合作党支部、新华日报社全媒体运营部党支部开展支部共建，在构建资源共享、优势互补、共同提高的党建工作新格局方面迈出重要一步。开展党建品牌创建，把党建品牌融入我区医保的具体工作，实现党建品牌建设和重点工作的同频共振，共同推进，塑造“先锋领航，医保吾进”党建新名片。三是加强作风纪律建设。完善内控机制，聚焦重点岗位、关键环节，制定落实风险防控措施，强化权力运行全过程监督。深入推进医保服务“好差评”工作，切实转变工作作风，提升参保群众的满意度。四是推进行政效能建设。紧盯年度考核目标，建立工作专班，责任领导靠前指挥，亲自督导；牵头科室履行牵头职责，分解任务，细化措施，明确时间节点，确保年度各项考核目标任务圆满完成。

三、明年工作思路

（一）落实基本医保市级统筹。按照市局部署，落实“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的改革要求，确保2022年全面实现居民医保市级统筹。重点聚焦政策差异，按照“六统一”要求予以调整。配合市局做好大病保险市级统筹，建立与全市标准一致的大病保险制度。调研公务员、离休荣军等特殊人员政策经办与市级接轨。

（二）做实基本医保参保扩面。制定《基本医保参保扩面工作方案》，分解职工、居民参保任务到镇（街道），并纳入镇（街道）高质量发展考核，督促镇（街道）完成参保扩面任务。加强与税务、财政部门的协同配合，强化参保稽核工作，完善参保缴费政策，优化参保缴费服务，引导灵活就业人员、新业态从业人员选择参加职工医保，享受更好的医疗保障待遇。印制居民医保和职工医保宣传折页，开展形式多样的政策宣传。

（三）强化医保基金监管。继续开展定点医药机构全覆盖检查及各类专项检查。深化检查结果运用，将违规医药机构处理情况与定点单位年度综合考核工作挂钩，提升监管效能。针对经办机构的内控、定点协议管理，特殊病种待遇享受、长护险经办等内容，组织开展经办机构专项检查，排查风险隐患，及时堵塞漏洞，健全监管长效机制。继续推进打击欺诈骗取专项行动，联合纪检、公安、卫健、市监等部门，开展协同稽核检查，提高执法联动和震慑力，确保打击欺诈骗保行动取得实效。

（四）加快“区、镇、村”三级经办服务体系建设。从“阵地建设、队伍建设、信息建设”等关键环节入手，推动经办体系建设，增强群众的获得感。充分发挥“15分钟医保服务圈”示范点建设的引领作用，逐步完善镇、村经办服务网点。积极探索在镇卫生院（街道社区服务中心）、银行、保险公司设立便民服务站，开展简单的经办业务，方便群众办理。同时对需下沉的医保经办业务进行细化，简化流程，定期组织经办人员开展业务培训，确保下沉业务能接得住、管得好。强化信息系统保障，建立应急处置预案，实现系统的互联互通，确保工作正常运转。对标全省医疗保障经办服务事项清单、指南、操作指引要求，不断优化提升医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化水平。聚焦目前办理层级、办理渠道短板，逐项梳理分析、提升经办水平。完善综合柜员制模式，加强业务轮训，压实工作责任，做优全能经办。

（五）深化医保付费方式改革。按全市统一部署，实施总额控制下以DRGs为主的多元复合式医保支付方式改革。依据统一的定点医药机构结算管理办法及工作流程高质量地完成医保费用预算、结算、清算等工作。

（六）继续推进长期护理保险试点。一是根据全市推广试点方案，梳理新老政策差异点，精心部署新政落实，确保我区长护政策和经办平稳衔接，群众待遇不受影响；二是助力长护险制度在全市推广，充分总结三年试点经验，在政策制定和业务经办方面全力支撑上级部门和兄弟单位，保障长护险制度在全市顺利开展。