2021年10月4日，位于武进高新区马杭街菱港北路23号的常州神马金属制品有限公司车床车间，个体劳务组织者王文明在组织屋顶翻修作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会、区住建局，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州神马金属制品有限公司（以下简称：神马公司），成立于1992年10月27日，法定代表人（总经理）：吴建平，统一社会信用代码：91320412250937111W，类型：有限责任公司，注册资本：50万元整，注册地址：武进国家高新技术产业开发区马杭街菱江路22号（原注册地址门牌号发生变更，现为武进国家高新技术产业开发区马杭街菱港北路23号），经营范围：藏书设备、档案柜制造。该公司从2008年起已经全面停产停业，原厂房均对外出租，公司现仅有总经理吴建平，财务主管王玲萍（吴建平妻子）2人，负责对出租厂房进行管理。

（二）屋顶翻修工程情况

2021年9月，神马公司财务主管王玲萍找到沈秋霞，双方协商后口头约定，屋顶翻修工程发包给沈秋霞个人，约定材料费70元/平方米，工钱60元/平方米，具体费用待工程结束后按实进行结算。9月29日，王玲萍和沈秋霞签订了《施工安全责任协议书》。随后沈秋霞又找到王文明，将屋顶翻修工程介绍给王文明个人组织施工，双方口头约定，具体费用待工程结束后按实际进行结算。10月2日，王文明组织工人进场开始施工。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2021年10月4日，位于武进国家高新技术产业开发区马杭街菱港北路23号神马公司，个体劳务组织者王文明安排杜国良、章国文、刘文光等8名工人在车床车间进行楼顶翻修施工。当日上午7时许，杜国良在车间屋顶作业时，不慎从车间楼顶西侧靠北墙处未铺设木板的洞口（离地高度约4.1m）坠落地面受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

现场工人发现情况后立即组织施救，并打电话向王文明报告。王文明赶到现场后立即驾车将杜国良送武进医院南院抢救。杜国良经抢救无效于当日死亡。抢救期间王文明家属在医院拨打“110”报警电话。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、武进高新北区工作组及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2021年10月4日，事故相关单位及个人与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，现场工人及其立即采取应急救援措施，工程负责人立即驾驶私家车将伤者送医院抢救，但伤者因伤势严重，经武进医院南院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

杜国良，男，62岁，武进区遥观镇人。

2.直接经济损失：95万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

工人杜国良安全意识淡薄，未佩戴安全带等安全防护用品在楼顶洞口进行高处作业，洞口未设置防高处坠落措施。杜国良的不安全行为和洞口未设置防高处坠落措施的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

个体劳务组织者王文明作为屋顶翻修工程负责人，未制定高处作业施工方案并明确高处作业的安全技术措施，未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，未为施工人员配备符合高处作业要求的安全防护用品。

神马公司安全生产主体责任落实不到位，将屋顶翻修工程发包给不具备任何资质的个体劳务组织者；对施工现场的安全管理不到位，未核实施工队是否制定高处作业方案、施工人员是否经安全技术交底和安全教育培训，未及时发现施工现场存在的施工人员未按要求佩戴劳动防护用品、洞口无防护措施的安全问题并督促整改。

（三）事故性质

经调查认定，在常州神马金属制品有限公司内发生的“10·4”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

工人杜国良安全意识淡薄，未佩戴安全带等安全防护用品进行高处作业，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议依法追究刑事责任的人员

翻修工程负责人王文明，未制定高处作业施工方案并明确高处作业的安全技术措施，未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，未为施工人员配备符合高处作业要求的安全防护用品，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.1条、第3.0.3条、第3.0.5等的规定，对事故发生负有主要管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处理的相关单位

神马公司未严格落实安全生产主体责任，将屋面维修施工发包给不具备相应资质的个体劳务组织者，对施工现场安全生产的统一协调、管理不到位，对事故发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对神马公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

常州神马金属制品有限公司要认真吸取事故教训，要制订外包作业管理制度，规范外包作业的管理；要认真对厂区内其他租赁单位进行统一协调、管理，督促租赁单位落实安全生产主体责任，防止各类事故的发生。

武进高新北区工作组及其有关部门要组织召开事故现场会，要召开专题会议研讨安全生产工作。在“一年小灶”的基础上，继续认真开展安全生产专项整治工作，督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任；进一步规范小型工程、零星作业的管理，大力提高安全管理水平，有效防止类似事故再次发生。

武进区“10·4”一般高处坠落事故调查组

2021年11月26日