2022年2月19日，位于武进区西太湖科技产业园的百马精密科技（常州）有限公司生产车间内，该公司组织生产作业过程中发生一起机械伤害事故，导致一名工人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

百马精密科技（常州）有限公司（以下简称百马公司），成立于2021年12月21日，法定代表人：龚清豪，实际负责人：郭俊斌（总经理），统一社会信用代码：91320412MA7F08PL6R，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：500万元整，住所：江苏武进经济开发区长扬路17号，经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；通用零部件制造；机械零件、零部件加工；汽车零部件及配件制造。

（二）事故设备概况

事故设备型号：普拉迪数控机床汽车配件CNC复合立式型材加工中心PDC-4500（以下简称：CNC加工中心），编号：C-05，百马公司于2021年12月从常州巨石新能源科技有限公司租赁用于生产使用，2022年1月投入使用，事发前该设备无明显故障。设备操作工张万章于2022年2月18日进厂第一天上班，当晚夜班跟班学习。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2022年2月18日百马公司组织夜间生产作业，次日早晨6时40分许，百马公司CNC加工中心操作工张万章被发现躺在C-05号CNC加工中心后部地面，人已受伤昏迷。C-05号CNC加工中心背部检修口防护门处于打开状态。

（二）事故应急救援和善后处理

现场工人和夜班领班李赫发现情况后立即组织施救并向运营总监伍尚开报告，同时拨打了“120”急救电话，伍尚开接到通知后赶到现场组织对张万章进行心肺复苏急救。“120”救护车将张万章急送常州第一人民医院抢救，张万章经抢救无效于当日死亡。经公安法医确认张万章胸背部均有明显挤压伤痕，死者符合挤压窒息症状。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、西太湖管委会及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2022年2月25日，事故单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，第一时间拨打120急救电话，将伤者送医抢救。但伤者因伤势严重，经常州第一人民医院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

张万章，男，51岁，操作工，山西省吉县人。

2.直接经济损失：95万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）事故经过分析

由于现场没有监控探头且事发时无目击证人。张万章胸背部均有明显挤压伤痕，符合挤压窒息症状。C-05号CNC加工中心台板移动部位有明显刮擦痕迹。死者倒地附近无其他可能造成挤压伤害的设备设施，且CNC加工中心需在工作结束前进行内部清理。据此，事故调查组事后分析认定，事发时张万章打开C-05号CNC加工中心后部检修口防护门进行清扫作业时发生事故。

（二）直接原因

操作工张万章安全意识不强，在C-05号CNC加工中心处于运行状态下，打开C-05号CNC加工中心后部检修口防护门，将身体探入CNC加工中心内部进行清扫作业。张万章的不安全行为是事故发生的直接原因。

（三）间接原因

百马公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对新进员工进行三级安全生产教育和培训；未及时发现并消除工人违章冒险作业的安全隐患。

百马公司总经理郭俊斌未认真履行主要负责人的安全管理职责，未建立健全本单位全员安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度不全面；组织制定的CNC加工中心安全操作规程不完善，未明确碎屑清扫的相关安全要求；未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除工人违章冒险作业的安全隐患。

（四）事故性质

经调查认定，在百马精密科技（常州）有限公司内发生的“2·19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

操作工张万章安全意识不强，违章作业造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处理的相关单位

1.百马公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对新进员工进行三级安全生产教育和培训；事故隐患排查治理工作开展不到位，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对百马公司实施行政处罚。

2.百马公司总经理郭俊斌未认真履行主要负责人的安全管理职责，未建立健全本单位全员安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度不全面；组织制定的CNC加工中心安全操作规程不完善；未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对郭俊斌实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

百马精密科技（常州）有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；全面开展隐患排查治理工作；切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；扎实做好安全生产专项整治工作，落实各项整治措施，切实提升企业的安全生产管理水平和本质安全度。

西太湖管委会及其有关部门要组织召开事故现场会，召开专题会议研讨安全生产工作；高质量高标准深化三年专项整治；督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，督促企业加强对员工的安全教育和培训，提高企业员工的安全意识，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“2·19”一般机械伤害事故调查组

2022年6月12日