2020年，全区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市局和区委区政府的决策部署，紧紧围绕市级统筹和全区医疗保障工作目标要求，扎实推进从严治党向纵深发展，切实在民生热点难点问题上精准施策，不断提高人民群众医疗保障的获得感，圆满完成各项年度目标任务。

一、全区医疗保障基本情况

（一）参保扩面。全区医疗保险参保人数达到114.5万人，其中职工医保66.6万人，居民医保47.9万人；居民医保中老年居民18.76万人，非从业人员10.66万人，未成年人18.5万人。今年医保新增5.3万人，完成参保扩面任务。

（二）基金收支。2020年，全区职工医保基金收入23.24亿元，支出18.58亿元；居民医保收入7.28亿元，支出7.83亿元；长护险基金收入5854万元，总支出3703万元，医保基金运行总体平稳。

（三）定点单位。截至到目前，全区现有医保定点单位1656家，其中药店为1150家，门诊部402家，医院101家。武进辖区内现有273家医疗机构和571家定点药店。

二、主要工作及成效

（一）推进医保市级统筹，完善多层次医疗保障体系。按照“六统一”的要求贯彻落实市级统筹工作，全区职工医保和生育保险在基本政策、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理和信息化支撑全部与市本级并轨，执行统一标准；居民医保、大病保险、医疗救助医疗保障政策根据市级要求逐步纳入市级统筹。

（二）完善医保政策，稳步提高保障待遇。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达89.7%和70.58%，居民医保人均财政补助标准达922.8元，大病保险政策范围内报销比例达61.16%，医疗救助政策范围内救助比例达80%。两病用药管理、异地就医联网结算、长期护理保险试点等医保惠民工作成效显著。

（三）落实“六保”任务，保障困难群众待遇享受。1.4万名困难群众在享受基本医保待遇的基础上，再同步享受大病保险和医疗救助待遇，其中，1.2万名困难群众享受城乡居民医疗保险个人缴费财政全额补贴，全区建档立卡低收入人口住院政策范围内合规费用统筹支付率达98%以上。

（四）实施DRGS项目试点，健全医保支付机制。全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，目前按病种付费的病组数达到675组，入组率89.4%。

（五）开展源头治理，健全基金监管机制。整合医保分局、分中心监管力量，以开展基金源头治理为契机，以医保智能审核为抓手，常态化进行基金监督检查，完成558家定点药店和268家定点医疗机构的实地稽核工作（不含新申请的两定机构），累计追回医保基金729.55万元，严厉打击欺诈骗保行为。

（六）优化经办服务，提升医保公共服务水平。持续推进医疗保障公共服务专项治理年活动，落实事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节和服务标准“六统一”，以及服务效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最服务”要求，医保公共服务标准化水平明显提高。

三、特色亮点工作

（一）精准救助，着力破解“因病致贫、因病返贫”难题。在原有9类救助对象的基础上，将临时救助对象中的“大重病患者”和支出型贫困家庭中的“大重病患者”纳入医保救助范围，对医疗救助对象大病保险不设起付线，同时分段支付比例再提高10%；优化各类待遇衔接，对救助对象住院期间发生的合规医疗费用，统一由基本医保、大病保险按规定支付，剩余的个人自付部分再按80%比例给予救助，困难居民在县域内住院医疗费用个人负担比例控制在10%以内，有效减轻全区1.4万名困难群众就医负担。

（二）提高待遇，新增居民医保“两病”用药保障政策。启动城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障新政，参保群众在基层医疗机构门诊发生合规“两病”药品费用，一个年度内，在最高限额800元以内的部分，由统筹基金支付50%；同时患有“两病”的参保群众，合规药品费用最高限额提高至1200元。 2020年，我区已有9.52万人享受“两病”用药保障待遇，就诊人次超过35万，支付药品补助1491万元，全面减轻全区城乡居民中高血压和糖尿病患者的常规用药费用。

（三）服务战疫，坚决打赢疫情防控阻击战。为方便群众助力疫情防控，深化“不见面”经办服务模式，累计办理“不见面”服务事项和接受业务咨询8900余件次，确保疫情防控期间医保经办服务平稳有序。同时倾力支持疫情防控工作，累计向新冠肺炎定点救治医院及设置发热门诊医疗机构预拨医保资金200万元，减轻医院垫付压力；通过“免、减、缓、服”多项措施，为企业减免职工医保费约2.98亿元，促进企业复工复产。

（四）方便群众，完善异地就医直接结算服务。将异地就医直接结算备案范围从具体定点医疗机构扩大到省、直辖市，简化异地就医备案流程，开通传真备案和网上备案模式，实现异地就医“不见面”备案全覆盖。同时为每一位办理异地就医参保人员寄一封告知书，提升异地就医门诊直接结算知晓率，全区异地就医门诊直接结算率为99.18%。

（五）拓展服务，推进长期护理保险试点工作。2020年，长护险正式受理申请人数1704人，完成失能评定1686人，发放待遇金额2943.34万元。首创医养结合服务模式，全面推动家庭病床工作，通过简化定点服务机构申请手续，为各乡镇街道卫生服务中心开辟绿色通道，目前已有15家卫生服务中心成为长期护理保险定点服务机构，建立家庭病床147张，家庭建床实际报销53人次，累计支出报销费用6359.23元。长护险试点经验在“学习强国”平台和中央2套财经栏目作宣传报道。

（六）落实政策，实现长江流域退捕渔民应保尽保。局成立了退捕渔民医疗保障工作领导专班，主动对接区人社局、区农业农村局、雪堰镇、牛塘镇等单位，对1082名退捕渔民的身份信息、基本医保参保情况进行核查，逐人核定其参保状态。截至目前，已核实发现身份证号码、姓名、户籍地址信息错误人员65名、死亡人员13名、异地参保人员32名，所有退捕渔民全部纳入医疗保障范围。

四、明年工作思路

2021年是“十四五”规划的起步之年，也是全面提升医保工作治理体系和能力的整体发力之年。我们将着重抓好以下八方面工作。

（一）协同推进市级统筹。2021年1月起，武进区职工医保和生育保险在基本政策、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理和信息化支撑全部与常州市本级并轨，执行统一标准；居民医保、大病保险、医疗救助医疗保障政策根据市级要求逐步纳入市级统筹，同时做好经开区相关医保职责移交工作。

（二）完成参保征缴任务。组织开展全区基本医保参保情况清查，重点做好困难群体、退役军人、新增或流动人口的参保征缴扩面和登记服务工作，努力做到应保尽保。

（三）稳定医保待遇水平。落实市级统筹政策待遇，做到职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右；城乡居民医保财政补助最低标准提高到每人每年800元以上；大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。

（四）做好医疗救助工作。对城乡困难居民参加基本医保、符合规定的医疗费用开展重特大疾病医疗救助；对省定7类重点救助对象和建档立卡低收入人口全额资助参保，实现医疗救助与基本医保、大病保险“一站式”结算。建档立卡贫困人口参保率达到100%，困难居民在县域内住院医疗费用个人负担比例控制在10%以内。

（五）提升长护险服务质量。依托家庭医生签约，深化医养结合，开放家庭病床，完善准入机制，扩充长期护理保险定点服务机构，为参保重度失能人员提供专业周到护理服务。同时加强试点经验的归纳和总结，为全市护理保险实施提供实践经验。

（六）健全基金监管机制。努力形成以法治为保障，信用管理为基础，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。本区域内定点医药机构现场检查覆盖率100%。落实联合检查工作机制、举报奖励制度，推进医保智能审核监管平台建设，确保基金安全高效、合理使用。

（七）规范医保基金管理。落实基本医保和生育保险基金收支计划管理，严格控制医疗费用不合理增长，逐步建立“预算有约束、管理有机制、执行有考核”三位一体的医保基金管理模式。强化政府参保组织、基金征缴、财政补助、支出管理等方面责任，发挥基金统筹功能，增强群众获得感。

（八）优化经办公共服务。按照分中心三定方案要求，加快推进分中心队伍建设，提升医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化水平。适时推行“综合柜员制”服务模式，强化区、镇、村三级医疗保障公共服务平台标准化建设，逐步建立与武进社会事业高质量发展相匹配的医疗保障公共服务体系。