2020年11月3日，位于淹城野生动物世界内的玻璃滑道施工现场，江苏欧帮旅游投资有限公司在组织施工作业时，发生一起高处坠落事故，导致一名安装工死亡。

2020年11月5日，常州市应急管理局接到群众举报，要求政府部门调查淹城野生动物世界“11·3”事故原因。常州市应急管理局将举报转武进区应急管理局办理。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.事故项目投资单位：江苏欧帮旅游投资有限公司（以下简称：江苏欧帮公司），成立于2018年10月19日，法定代表人：赵鑫，统一社会信用代码为91320411MA1XBMUBX2，注册资本：1000万元人民币，注册地址：常州市钟楼区邹区镇鹤溪村，经营范围包含：利用自有资金从事旅游、文化、体育、餐饮项目的实业投资（不得从事金融、类金融业务，依法需取得许可和备案的除外）；旅游信息咨询（除旅游社业务）；企业管理咨询；游乐设备的设计、销售、租赁；玻璃栈道、玻璃景观台、漂流、观光电梯、观光小火车、栈道、缆车、索道的工程施工；矿产品（除国家专项规定）、煤炭、建筑材料、装饰材料（除危险品）、木材、钢材、石材、五金产品、皮革制品、机电设备、空气净化设备、金属材料、橡塑制品、电动工具、空调设备、电子产品、家用电器、消防器材、玻璃制品的销售等。

2.事发地单位：江苏灵玲旅游文化有限公司（以下简称：江苏灵玲公司），淹城野生动物世界经营单位，事故项目合作方，成立于2012年09月11日，法定代表人：徐卫勇，统一社会信用代码：91320412053507227G，注册资本：5000万元，注册地址：常州市武进区湖塘镇武宜中路588号，经营范围包括：旅游景区管理；演出经营、演出经纪；企业形象策划、市场营销策划；日用百货、旅游用品、工艺美术品销售；加工、制作、销售动物标本；预包装食品零售；制售中餐；制售冷热饮品；制售面食小吃；旅游项目开发；大型活动组织服务；国内广告设计、制作、发布、代理服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：游乐园服务；自然科学研究和试验发展。

3.项目施工总包单位：河南千弘旅游开发有限公司（以下简称：河南千弘公司），2020年9月4日变更名称为：河南千弘建筑工程有限公司，成立于2018年7月30日，法定代表人：赵敏静，统一社会信用代码：91410724MA45JEPN8T，注册资本：2680万元，注册地址：河南省新乡市获嘉县亢村镇工业城15号，经营范围包括：旅游信息咨询；旅游资源开发；专业承包；施工总承包；建筑劳务分包；房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、绿化工程、公路桥梁工程、钢结构工程、地基基础工程施工，水暖机电安装；机械设备租赁等。

（二）事故工程概况

项目名称：常州淹城野生动物园钢结构平台、钢结构滑漂项目，建设地址：常州淹城野生动物园内，项目总投资1340万元，建设单位：江苏欧帮公司，施工总承包单位：河南千弘公司。工程承包内容：1.项目建设所需的所有材料设备的采购供应，现场施工、安装及调试等，2.其他内容：包含所有材料设备的卸车、二次运输、吊装及本项目工程的调试等内容以及局部调整等零星工程工作内容。合同工作期限：2020年6月1日至2020年9月1日。

2020年5月11日，江苏灵玲公司与江苏欧帮公司签订《服务合同》合作开发玻璃滑道-水上漂流项目，场地位于常州淹城野生动物园天鹅湖区域。同日，双方还签订了《安全文明施工责任协议书》，约定各自安全管理职责。2020年6月2日江苏欧帮公司与河南千弘公司签订《常州淹城野生动物园钢结构平台、钢结构滑漂项目建设安装合同》，至事故发生前，河南千弘公司负责的钢结构搭设与玻璃敷设等安装工程已基本结束。发生事故的水电设施的安装为江苏欧帮公司自行组织，不在与河南千弘公司签订的《常州淹城野生动物园钢结构平台、钢结构滑漂项目建设安装合同》范围中。江苏欧帮公司将水电设施的安装交给韩保明组织施工，双方未签订书面协议，口头约定完工后根据实际的材料费、人工费进行结算，施工期间江苏欧帮公司预支部分材料费用，水电设施安装有韩保明、崔留民两人。江苏欧帮公司项目投资人：赵得义，现场负责人：赵得军。

（三）事故工程监管情况

该工程未办理任何审批手续。自开工建设至事发前，江苏灵玲公司共组织了6个批次的安全培训，开具了1份任务协作单和5份安全隐患整改通知单以及对合作组开出了3份《奖惩通知单》对现场施工人员的违规行为进行了处罚。

工程开工建设前，常州市武进中国春秋淹城旅游区管理委员会（以下简称：淹管委）咨询区市场监管局，答复该项目不属于特种设备，不需要相应的检测机构检验；咨询区住建局，答复只针对办理施工许可证的建设工程实行批后监管，该项目不在监管范围内；咨询区文体广电旅游局，答复高风险项目在施工阶段不在其监管范围，待竣工后纳入监管。

2020年7月31日，淹管委工程部、安监办对动物园玻璃滑道开展联合检查，重点检查动火作业、油漆作业、吊装作业以及电焊证持证上岗、动火作业审批等方面，发现隐患7条。当时，现场未有高处作业。8月6日对隐患整改情况进行复查，均整改到位。9月29日，淹管委召开旅游区安全会议，部署中秋、国庆双节期间安全生产工作，要求淹城野生动物世界高度关注玻璃滑道、儿童嘉年华新增游乐设备的检验和报备情况，未进行检验和审批，不得对外营业，强调十一期间，玻璃滑道不对外营业。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2020年11月3日上午，常州淹城野生动物园钢结构平台、钢结构滑漂项目现场相关施工方正常开展施工。韩保明、崔留民两人在玻璃平台上进行水管安装作业。 8时20分左右，韩保明在预留洞口处进行水管安装作业时，不慎从洞口坠落地面受伤（玻璃平台距离地面约30米）。

（二）事故应急救援和善后处理

江苏欧帮公司现场负责人赵得军发现情况，立即拨打“120”，同时电话通知了江苏欧帮公司项目投资人赵得义。伤者韩保明经“120”急送常州二院阳湖院区抢救无效死亡。

事故发生后，江苏欧帮公司未向江苏灵玲公司及时如实报告事故情况，江苏灵玲公司保安发现救护车进入园区后向公司报告了情况。江苏灵玲公司知道情况后，向江苏欧帮公司核实情况，并安排公司褚小明到医院了解情况，但未找到江苏欧帮公司的人员，褚小明电话联系赵德军询问情况，后者表示人无大碍已经送回老家治疗。江苏欧帮公司在韩保明死亡后未将事故情况如实告知江苏灵玲公司，也未向其他有关部门报告，而是在跟死者家属沟通之后，将死者用救护车直接运回死者老家河南省鲁山县人民医院。

2020年11月5日，常州市应急管理局接到群众举报，请政府部门调查淹城野生动物园“11·3”事故原因。常州市应急管理局将举报转武进区应急管理局办理。武进区应急管理局会同市公安局武进分局、淹管委等部门对事故进行了应急处置，要求工地立即停工整顿，全力处置善后工作。

2020年11月12日，江苏欧帮公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即报告“120”，伤者因伤势较重，经“120”急送常州二院阳湖院区抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但应急救援工作相对及时，应急救援措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

韩保明，男，50岁，安装工，河南省鲁山县人。

2.直接经济损失：80万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

安装工韩保明未采取佩戴安全带等临时安全防护措施的情况下进行高处作业，施工现场未采取设置安全网等安全防护措施。韩保明的不安全行为和施工现场安全防护措施不到位的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.江苏欧帮公司现场负责人赵得军安全管理不到位，未对施工人员进行三级安全教育和培训，未对作业人员进行高处作业的安全技术交底；对施工现场的安全管理不到位，未能及时发现并制止施工作业人员未佩戴安全防护措施的违章作业行为。

2.江苏欧帮公司项目投资人赵得义安全管理不到位，将水电设施施工交由韩保明负责实施，未对施工人员进行高处作业的安全技术交底；未配备相应的高处作业安全防护用品。

3.江苏欧帮公司对施工现场的安全管理不到位，未在施工现场设置高处作业所必要的安全防护措施，未严格督促施工人员严格遵守高处作业的规范要求，未能及时发现并制止施工作业人员的违章作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，在常州淹城野生动物世界发生的“11·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

韩保明安全意识淡薄，冒险违章作业，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议依法追究刑事责任的人员

1.赵得军作为项目现场负责人，未对施工人员进行三级安全教育和培训，未对作业人员进行高处作业的安全技术交底；对施工现场的安全管理不到位，未能及时发现并制止施工作业人员未佩戴安全防护措施的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.赵得义作为项目投资人安全管理不到位，将水电设施施工交由韩保明负责实施，未对施工人员进行高处作业的安全技术交底；未配备相应的高处作业安全防护用品，对事故发生负有管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位

江苏欧帮公司安全生产主体责任落实不到位，将水电设施安装发包给韩保明个人组织实施，对水电施工的安全管理不到位；对施工现场的安全管理不到位，未在施工现场设置高处作业所必要的安全防护措施，未能及时发现并制止施工作业人员的违章作业行为，对事故发生负有责任；江苏欧帮公司在事故发生后未按规定及时报告武进区应急管理局，在江苏灵玲公司派员核实事故情况时，隐瞒事故实情，存在瞒报事故情况。建议常州市武进区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项，对江苏欧帮公司实施行政处罚。

（四）建议纪检监察部门问责的人员

常州市武进中国春秋淹城旅游区管理委员会相关职能部门对辖区内生产经营单位的安全生产工作监管不到位。建议武进区纪委监委对淹管委安监办主任金丹（中共党员）依纪依规调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

江苏欧帮旅游投资有限公司要认真吸取事故教训，进一步做好安全技术交底和施工人员的安全教育培训，切实提高施工人员的安全意识；严格按照规范和施工方案的要求，在施工现场设置必要的安全防护措施；加强对施工现场的安全管理，督促施工人员严格遵守作业安全规定，确保施工安全；要认真学习安全生产法律法规，在发生事故后及时如实报告事故情况。事故项目必须经过专业质量安全验收合格后，方可投入运行经营。

江苏灵玲旅游文化有限公司要认真总结事故教训，一是要加强对公司所辖园区内的外包外协单位的统一协调管理，签订安全管理协议，明确各自的安全管理职责；二是要督促各单位加强现场的安全管理，严格排查事故隐患，加强安全教育培训；三是要加强本企业的安全管理，进一步完善规章制度，加强日常的隐患排查和教育培训，有效避免事故的再次发生。同时，要督促投资方江苏欧帮公司在办理相关验收手续后，方可正常运营。

淹管委要深刻吸取事故教训，认真组织开展安全生产专项整治，严格督促辖区内各生产经营单位以及在建工程项目各参建单位落实安全生产主体责任，切实加强安全监管，有效防止事故的发生；要加强安全生产宣传教育培训，提升生产经营单位的法律意识，杜绝类似瞒报事故情况。同时，要督促事故项目在经过相应的验收后，方可投入运行。

武进区“11·3”一般高处坠落事故调查组

2021年1月12日