2020年3月23日，位于武进区湖塘镇的常州金利泓纺织有限公司，外协单位宜兴市百丽纺织染整有限公司在进行布匹装车作业时，发生一起高处坠落事故，造成1名装卸工死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

宜兴市百丽纺织染整有限公司（以下简称：宜兴百丽公司），成立于1986年07月03日，法定代表人：王金元，负责人：王云强（王金元儿子），统一社会信用代码：91320282142871530L，类型：有限责任公司，注册资本：200万元，注册地址：宜兴市和桥镇鹅州北路333号，经营范围：线、纱、布染色整理加工；织布；线、环境污染防治设备、玻璃钢制品、建筑保温材料、塑料填料的制造等。该公司目前有在职职工300余人，2019年产值约2亿元。

常州金利泓纺织有限公司（以下简称：常州金利泓公司），成立于2010年07月09日，法定代表人：陆留斌（主要负责人），统一社会信用代码：91320412558075642C，类型：有限责任公司，注册资本：1000万元，注册地址：武进区湖塘镇定安东路4号，经营范围：织布；针纺织品、纺织原料、服装、纺织机械及配件的销售等。该公司目前有在职职工112人，2019年产值约1.8亿元。

（二）发生事故的钢制平台概况

事发钢平台位于常州金利泓公司二楼仓库东北侧，为原厂房所有人安装，挑出仓库墙面外，常州金利泓公司拍得该厂房后在平台三面安装钢护栏围挡。现场测量护栏高度约93厘米，底部垫一层木制托盘，厚度约10厘米，实际护栏围挡的有效高度为83厘米，护栏顶端距离一楼地面高度约7米。

（三）两家企业关系简况

宜兴百丽公司与常州金利泓公司为业务合作单位，双方通过口头协商，约定由宜兴百丽公司负责承接常州金利泓公司的布匹后整理业务，约定每月根据送货单按实结算，往来装卸和运输由宜兴百丽公司负责。2020年1月1日，双方签订了一份《安全责任书》，约定了安全管理职责，宜兴百丽公司委派丁亦卫为专职安全员，对本方公司的作业进行安全管理。

（四）日常安全监管情况

2020年2月21日，武进纺织工业园管理办公室工作人员对金利泓公司进行了安全检查，查出4条问题并于3月18日进行了整改复查闭环。2月23日，武进纺织工业园管理办公室与金利泓公司签订了安全生产告知承诺书。2月24日，湖塘镇收到金利泓公司提交的复工复产告知书。2月25日，湖塘镇下发安全生产专项整治告知书至金利泓公司，同日金利泓公司填写了相应的承诺书。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2020年3月23日，宜兴百丽公司负责人王云强安排装卸工徐龙福和吝喜战两人随公司小卡车前往常州金利泓公司拖布。下午王云强又联系另一辆卡车前往常州金利泓公司拖布，装卸工徐龙福和吝喜战在卡车到达后开始装车。两人将需要拖走的布匹用液压平板车拖至二楼仓库挑出平台门口，随后用肩扛至平台护栏处，将布匹扔至停在平台下方卡车上。15时07分左右，徐龙福在扔下一捆布后，不慎翻出护栏坠落至一楼地面受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，常州金利泓公司立即组织抢救，立即拨打了“120”急救和“110”，伤者经“120”急送武进医院南院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、湖塘镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020年3月24日，用工单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者因伤势较重，经急救人员送医抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

徐龙福，男，汉族，49岁，装卸工，江苏省宜兴市人。

2.直接经济损失：约120万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

宜兴百丽公司装卸工徐龙福安全意识淡薄，未佩戴任何安全防护措施，冒险将身体重心探出护栏外。常州金利泓公司的平台护栏高度不足，在底部垫上木制托盘后高度进一步缩短。徐龙福违章冒险作业的不安全行为和护栏高度不足的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.宜兴百丽公司负责人王云强未切实履行主要负责人的安全管理职责，未对外派作业人员进行切实有效的安全教育培训，仅有口头的提醒，未按照与常州金利泓公司的约定安排安全员丁亦卫到场进行安全监护，未对本公司负责的外出作业情况进行安全检查，未督促本公司装卸工严格遵守客户单位常州金利泓公司的《装卸作业安全操作规程》，未能及时有效发现作业过程中存在的事故隐患。

2.宜兴百丽公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未组织对外出作业人员进行专门的培训，安全生产操作规程制定不完善，未认真监督从业人员严格执行安全生产操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，在协议中明确有专职安全员，但实际却未安排安全员到场监管，未能采取有效的措施排查并消除现场存在的事故隐患。

3.常州金利泓公司主要负责人陆留斌未切实履行主要负责人的安全管理职责，未认真检查本公司的安全生产工作，未能及时发现并消除作业平台高度不足的事故隐患。

4.常州金利泓公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理制度落实不到位，未能采取有效的措施消除事故隐患；对外来作业人员进行的安全管理不到位，未能有效制止外来人员的违章冒险行为。

（三）事故性质

经调查认定，在常州金利泓公司发生的“3·23”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1. 装卸工徐龙福安全意识淡薄，未佩戴任何安全防护措施，冒险将身体重心探出护栏外，导致坠落地面，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.王云强作为宜兴百丽公司的主要负责人未切实履行主要负责人的安全管理职责，未对外派作业人员进行切实有效的安全教育培训，仅有口头的提醒，未按照与常州金利泓公司的约定安排安全员丁亦卫到场进行安全监护，未对本公司负责的外出作业情况进行安全检查，未督促本公司装卸工严格遵守客户单位常州金利泓公司的《装卸作业安全操作规程》，未能及时有效发现作业过程中存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.宜兴百丽公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未组织对外出作业人员进行专门的培训，安全生产操作规程制定不完善，未认真监督从业人员严格执行安全生产操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，在协议中明确有专职安全员，但实际却未安排安全员到场监管，未能采取有效的措施排查并消除现场存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对宜兴百丽公司实施行政处罚。

4.常州金利泓公司主要负责人陆留斌未切实履行主要负责人的安全管理职责，未认真检查本公司的安全生产工作，未能及时发现并消除作业平台高度不足的事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对陆留斌实施行政处罚。

5.常州金利泓公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理制度落实不到位，未能采取有效的措施消除事故隐患；对外来作业人员进行的安全管理不到位，未能有效制止外来人员的违章冒险行为，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对常州金利泓公司实施行政处罚。

6.武进纺织工业园管理办公室对园区内企业的安全生产工作监督管理不到位。建议武进区纪委监委对湖塘镇城东工业园管理办公室相关责任人员依纪依规调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.宜兴百丽公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，切实加强对从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度。扎实开展安全生产专项整治工作，认真落实各项整治措施，切实提升安全生产的管理水平和本质安全度。

2.常州金利泓公司要高度重视安全生产工作，认真总结事故教训；进一步健全安全生产规章制度，尤其是对外来单位和作业人员的安全管理制度；加强生产作业现场的事故隐患排查治理工作；全力推进安全生产专项整治工作，全力提升企业的安全管理水平。

3.湖塘镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真开展安全生产专项整治工作，督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“3·23”一般机械伤害事故调查组

2020年5月18日