2020年3月23日，位于武进区礼嘉镇的江苏常发农业装备股份有限公司轮拖机加工分厂的箱体工段，1名铣镗床操作工作业时不慎被铣镗床旋转部位卷入受伤，经120急救人员抢救确认死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏常发农业装备股份有限公司（以下简称：常发公司），成立于2003年09月09日，法定代表人：黄小平，统一社会信用代码：91320400752716458L，类型：股份有限公司，注册资本：32710.8752万元，注册地址：常州市武进区武进东大道555号，经营范围：农业机械及其配套农机具制造；导航及自动驾驶系统、精准农业设备、拖拉机及拖拉机变型运输机、联合收割机、农用运输车制造；风冷柴油机、汽油机、水泵及发电机、路面切割机、混凝土震动棒、路面夯实机、高压清洗机、插秧机制造；柴油发电机、汽油发电机、水泵机组、汽油发电机组、旋耕机制造；铁铸件制造；金属门窗、塑钢门窗制造、安装；销售自产产品；农作物副产品（小麦秸、稻草）的收购（限企业自用）。该公司有员工3000多人，2019年产值28亿元左右。

（二）日常安全监管情况

2019年4月22日，礼嘉镇安监科根据检查计划，对常发公司进行安全生产对表检查，共计查出9条问题，5月17日进行了整改复查闭环。2020年2月10日，礼嘉镇安监科根据区应急管理局的统一部署，收集了常发公司提交的《武进区冶金等工贸企业复工复产告知书》。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2020年3月23日，江苏常发农业装备股份有限公司轮拖机加工分厂进行晚班作业，20时15分左右，操作工田智浩发现身后有异响，遂过去查看，发现操作数控卧式铣镗床（型号：TK611C1/1）的贾建躺在地上受伤，并且铣镗床的刀架还在旋转，刀架上还有破损的衣物。

（二）事故应急救援和善后处理

操作工田智浩发现情况后，立即向操作工杨远呼救并逐级上报至常发公司轮拖事业部经理匡兵，后者立即拨打了“120”急救，“120”急救人员现场抢救确认贾建已经死亡。

接到事故报告后，区应急管理局及市公安局武进分局、礼嘉镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020年3月26日，用工单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者因伤势严重，经“120”抢救确认已经死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

贾建，男，汉族，31岁,镗床操作工，四川省南溪县人。

2.直接经济损失：约115万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

铣镗床操作工贾建安全意识淡薄，违反设备说明书中规定的安全注意事项，将身体或身体的一部分置于可能被铣镗床旋转部位卷入的区域，同时误操作启动按钮，导致被卷入。贾建的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.常发公司轮拖事业部未认真研究事发镗床的使用说明书，制定的《数控镗铣床安全操作规程》不健全，未明确规定安全操作设备的流程及相应的注意事项。

2.常发公司主要负责人许思健未认真履行主要负责人的安全管理职责，组织制定的安全生产操作规程不健全，未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患。

3.常发公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未组织员工进行数控铣镗床使用说明书的操作要求、注意事项等内容的教育培训，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的技术措施发现并消除设备存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在江苏常发农业装备股份有限公司发生的“3·23”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.铣镗床操作工贾建安全意识淡薄，违反安全注意事项，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.常发公司轮拖事业部机加工分厂厂长花钰安全管理不到位，组织制定的安全操作规程不健全，对事故发生负有管理责任。建议常发公司按照公司规定进行严肃处理。

3.常发公司轮拖事业部机经理匡兵安全管理不到位，参与制定的安全操作规程不健全，对事故发生负有管理责任。建议常发公司按照公司规定进行严肃处理。

4.常发公司主要负责人许思健未认真履行主要负责人的安全管理职责，组织制定的安全生产规章制度及操作规程不健全，未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议常州市武进区应急管理局对许思健实施行政处罚。

5.常发公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作和事故隐患排查治理工作开展不到位，对事故发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对常发公司实施行政处罚。

6.礼嘉镇安监科对常发公司的安全生产教育培训工作监督管理不到位。建议武进区纪委监委对礼嘉镇安监科相关责任人员依纪依规调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.江苏常发农业装备股份有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，进一步建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和安全操作规程；切实加强对从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度；全面排查事故隐患，采取技术管理措施消除设备设施存在的事故隐患；扎实开展安全生产专项整治工作，认真落实各项整治措施，切实提升安全生产的管理水平和本质安全度。

2. 礼嘉镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，要召开专题会议研讨安全生产工作；认真开展安全生产专项整治工作；督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产各项责任制、规章制度及操作规程；加强对生产作业现场的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“3·23”一般机械伤害事故调查组

2020年5月20日