2019年12月31日23时15分左右，位于前黄镇蒋排路6号的常州万裕机械有限公司混凝土块破碎作业场，发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州万裕机械有限公司（以下简称：万裕公司），成立于1999年12月02日，法定代表人（主要负责人）：朱庆刚，统一社会信用代码：91320412717406235H，类型：有限责任公司，注册资本：200万元，注册地址：武进区前黄镇蒋排村寨桥工业集中区，经营范围：柴油机配件、蜗轮减速机、铁铸件、机械零部件、道路侧石、墙体砌块、道板、楼板、保温砖、水泥砖制造、销售;道路工程设计、施工;石子加工;物业管理服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司有员工7人，2019年产值约300万元。

（二）日常监管情况

2019年5月22日常州市生态环境局对万裕公司进行检查，发现其有环境违法行为，2019年7月25日，常州市生态环境局对万裕公司作出行政处罚，罚款5万元整。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年12月31日晚，万裕公司组织夜班生产作业。当晚23时左右，在该公司破碎作业场，装载机驾驶员马新华驾驶装载机运送水泥块进行粉碎作业。杂工刘国立发现放入料斗内的混凝土块太大，数量太多，和马新华沟通后，决定用装载机料斗将多余的混凝土块拉出来。23时15分左右，杂工刘国立将钢丝绳绑在混凝土块上，准备将另一端绑在装载机铲斗齿上时，马新华操作装载机铲斗下降过程中，铲斗碰到前方捆绑混凝土块的杂工刘国立头部，致其受伤倒地。

（二）事故应急救援和善后处理

发生事故后，现场工人张勇立即叫马新华升起装载机铲斗，并通知了公司负责人朱庆刚，朱庆刚到现场后立即报了“120”和“110”，120急救人员到达现场后确认刘国立已死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、前黄镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020年1月3日，事故单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者经120急救人员现场抢救确认已经死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

刘国立，男，61岁，杂工，河南省信阳市人。

2.直接经济损失：80万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

装载机驾驶员马新华安全意识淡薄，违反操作规程，在明知装载机周围有人且未确认人员是否处在安全位置的情况下，盲目操作装载机铲斗下降；刘国立安全意识淡薄，冒险靠近正在运行的装载机，进入装载机铲斗的运行范围内，被装载机的铲斗砸伤头部。马新华和刘国立两人的违章冒险作业的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.万裕公司主要负责人朱庆刚未认真履行主要负责人的安全管理职责，未组织制定完善安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育培训计划并组织开展安全生产教育培训，未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患。

2.万裕公司安全生产主体责任落实不到位，未认真开展从业人员的安全生产教育培训工作，未如实记录安全生产教育培训情况，未制定事故隐患排查治理制度，未及时发现工人的违章作业行为，未采取有效的措施排查并消除现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在常州万裕机械有限公司发生的“12·31”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.装载机驾驶员马新华安全意识淡薄，违反操作规程，在明知装载机周围有人且未确认人员是否处于安全位置的情况下，盲目操作装载机铲斗下降，造成严重后果，违反了《855N轮式装载机使用维护说明书》中“附件的注意事项”中的“禁止直接将起吊绳挂在斗齿上起吊重物”以及“操作手册”中“铲斗方平”操作要求的“警告：操作工作装置操纵杆前，必须确保机器周边没有障碍物或人员，以免损坏机器或造成人员伤亡！”的规定，对事故发生负有直接责任。建议司法机关立案侦查，依法追究马新华刑事责任。

2.杂工刘国立安全意识淡薄，违章冒险靠近运行中的装载机，造成严重后果，对事故发生同样负有直接责任。鉴于起在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.常州万裕机械有限公司负责人朱庆刚未认真履行法定的主要负责人安全管理职责，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对朱庆刚实施行政处罚。

4.常州万裕机械有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训、事故隐患排查治理等安全管理工作开展不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对常州万裕机械有限公司实施行政处罚。

5.前黄镇环保科科长丁雪刚未认真组织核查群众针对万裕公司的环境问题举报，行业监管不到位；前黄镇安监科科长濮承力对属地村委上报的情况不够重视，未组织对万裕公司进行认真核查，安全监管不到位；前黄镇蒋排村村委会主任宣晓南对万裕公司的监管不到位。建议武进区纪委监委对上述三人依纪依规调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州万裕机械有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任，切实加强对从业人员的安全生产教育培训，严格现场的安全管理，切实防止类似事故的发生。

2.前黄镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“12·31”一般机械伤害事故调查组

2020年3月31日