2020年2月25日9时30分左右，位于武进区牛塘镇的常州市盛拓机械制造有限公司，1名切割机操作工在进行设备调试时，被自动移动激光切割机横梁夹伤腰部，经送武进中医院抢救无效于当日22时死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市盛拓机械制造有限公司（以下简称：盛拓公司），成立于2007年04月26日，法定代表人（主要负责人）：丁亮，统一社会信用代码：91320412661317347L，类型：有限责任公司，注册资本：500万元，注册地址：武进区牛塘镇卢家巷湖滨南路8号，经营范围：汽车配件、塑料制品（除医用塑料制品）、模具制造，加工。该公司有员工25人，2019年产值1000多万元。

（二）日常安全监管情况

2018年3月12日和2018年3月29日，牛塘镇安监科下发的《关于举办牛塘镇企业主要负责人安全生产培训班的通知》和《关于举办牛塘镇企业安全管理人员安全生产培训班的通知》，由盛拓公司法人丁亮分别签收，2018年3月19日，盛拓公司法人取得了主要负责人的安全生产知识和管理能力培训合格证明，2018年4月8日盛拓公司员工高春华取得了安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力培训合格证明。2018年8月15日，武进区安监局下发了《关于开展化工和工贸行业安全生产大检查的通知》，同日，牛塘镇下发了《关于成立牛塘镇夏季安全生产检查领导小组的通知》。2018年8月20日，牛塘镇卢家巷村委下发给辖区企业《关于成立卢家巷村（社区）夏季安全生产检查领导小组的通知》，召集企业负责人召开了安全整治会议，并定期向牛塘镇政府报告安全生产工作情况。

2019年1月10日，卢家巷村委对盛拓公司进行了检查，出具了安全生产检查记录表，1月22日进行了复查。2019年3月14日，牛塘镇与盛拓公司签订了安全生产职责告知承诺书，并发放了2019年安全生产管理台账。2019年4月26日武进区应急管理局送达了《武进区生产经营单位安全生产违法行为典型案例与安全生产主体责任清单告知书》。2019年5月29日盛拓公司法人取得了主要负责人的安全生产知识和管理能力培训合格证明，但其安全管理人员未取得安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力培训合格证明。2019年6月卢家巷村委下发给企业《安全生产告知书》和《牛塘镇工贸行业企业安全生产自查表》，2019年6月20日，卢家巷村委对盛拓公司的自查情况进行检查，并上交了自查表。2019年12月5日牛塘镇召开了牛塘镇安全生产专项整治工作会议， 2019年12月27日，卢家巷村委组织企业负责人召开了安全生产专项整治会议，盛拓公司未参加，会后卢家巷村委将专项整治会议要求传达盛拓公司，但未直接向主要负责人丁亮传达。

2020年2月8日，牛塘镇政府制定《牛塘镇新型冠状病毒肺炎疫情防控期间企业复工实施方案》，部署开展疫情防控期间的企业复工复产工作。卢家巷村委根据方案要求，已将相关文件、告知内容发放至辖区有关企业，未将具体要求直接传达到盛拓公司，未认真开展巡查工作，未及时发现企业擅自复工的情况。

2020年年初，牛塘镇安监科制定的年度安全检查计划中，已经将盛拓公司列入10月份的检查计划。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2020年2月25日上午，盛拓公司组织员工进行设备调试检查。激光切割机操作工陆晓龙负责调试一台型号为TQL-4020B的激光切割机。9时30分左右，陆晓龙爬上激光切割机的作业平台，背对切割机横梁蹲在平台上查看已经割完的工件，完成自动切割后的激光切割机横梁自动复位，陆晓龙被移动的横梁夹伤。

（二）事故应急救援和善后处理

车间主任王献荣发现情况后，立即组织工人将陆晓龙救出，并拨打了“120”急救，“120”将陆晓龙送至武进中医院抢救，22时左右医院宣布陆晓龙死亡。

接到事故报告后，区应急管理局及市公安局武进分局、牛塘镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020年2月29日，用工单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者因伤势较重，经医院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

陆晓龙，男，汉族，32岁，激光切割机操作工，武进区洛阳镇人。

2.直接经济损失：约110万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

激光切割机操作工陆晓龙安全意识淡薄，违反安全操作规程，在激光切割机工作时违章攀爬到工作台上，导致被自动复位的激光切割机横梁夹伤。陆晓龙的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.盛拓公司车间负责人兼安全生产管理人员王献荣未切实履行安全管理人员的管理职责，参与制定的安全生产管理制度不健全，未认真对作业人员进行安全教育培训，未及时有效制止和纠正员工的违章作业行为。

2.盛拓公司主要负责人丁亮未认真履行主要负责人的安全管理职责，未健全公司的安全生产责任制，组织制定的安全生产规章制度及操作规程不健全，未认真督促、检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患。

3.盛拓公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未认真监督从业人员严格执行安全生产操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，未制定事故隐患排查治理制度，未采取有效的措施排查并消除现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在常州市盛拓机械制造有限公司发生的“2·25”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.激光切割机操作工陆晓龙安全意识淡薄，在激光切割机工作时违章攀爬到工作台上，违反盛拓公司《激光切割机安全操作规程》中第四条第（二）项第4点“在设备运行过程中，必须有操作人员进行监督，严禁攀爬到设备上”的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.盛拓公司车间负责人王献荣安全管理不到位，未切实履行安全管理人员的管理职责，对事故发生负有管理责任。建议常州市盛拓机械制造公司进行严肃处理。

3.盛拓公司主要负责人丁亮未认真履行主要负责人的安全管理职责，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对丁亮实施行政处罚。

4.常州市盛拓机械制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未认真监督从业人员严格执行安全生产操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，未制定事故隐患排查治理制度，未采取有效的措施排查并消除现场存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对常州市盛拓机械制造有限公司实施行政处罚。

5.牛塘镇卢家巷村委主任王九峰、牛塘镇安监科科长王才清对辖区内生产经营单位的安全监管工作开展不到位。建议武进区纪委监委对两人依纪处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州市盛拓机械制造有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，建立健全安全生产责任制，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，切实加强对从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度。扎实开展安全生产专项整治工作，认真落实各项整治措施，切实提升安全生产的管理水平和本质安全度。

2.牛塘镇卢家巷村委要进一步加强日常巡查，对发现的违规复工和其他安全生产违法行为要及时向有关部门报告，加强宣传，提高辖区企业的安全意识。

3.牛塘镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真开展安全生产专项整治工作，督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“2·25”一般机械伤害事故调查组

2020年3月19日