2019年12月4日，位于武进区湟里镇的常州市宇锋车业有限公司的装车车间顶棚复建场地上，一外包工程队在组织施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州市宇锋车业有限公司（以下简称：宇锋公司），成立于2006年05月09日，类型：有限责任公司，法定代表人：薛建南，注册地址：武进区湟里镇村前村，注册资本：100万元整，经营范围：电动三轮车、电动自行车、电动摩托车、电动三轮摩托车、电动三轮轻便摩托车、三轮车、自行车、助力车、智能型残障车、非道路用旅游观光车、助力三轮车、电机、车辆变压器、机械零部件、电瓶四轮车、车辆配件、电动车车架的制造；三轮摩托车组装、销售；道路货运经营（限《道路运输许可证》核定范围）；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。宇锋公司2018年产值7000多万左右，现有员工200多人。

（二）日常安全监管情况

2018年3月9日、2019年7月6日，湟里镇安监科按照年度安全检查计划对宇锋公司进行检查，对查处的问题均已复查闭环。

2018年5月，湟里镇政府部署开展预防高处坠落事故专项整治，镇安委会制定整治方案并召开动员部署会，开展针对性的检查。上述工作中，镇安委办将专项整治工作方案发放至宇锋公司并通知宇锋公司参加相关会议,宇锋公司也如期参加了会议。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年12月4日，外来施工队李拥军（施工队负责人）、蔡金华、吕佳龙、周元明、龙正党、张琦等6人在宇锋公司进行装车车间顶棚的复建。上午9时50分左右，施工人员蔡金华站在移动脚手架（高约5.3米）上准备对钢梁一端进行电焊时，发现钢梁位置不正，遂徒手移动钢梁，钢梁失稳翻落地面，并带到蔡金华，致其从脚手架上坠落地面受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场工人立即将蔡金华送到湟里医院抢救，并由120急救车转常州二院阳湖院区继续抢救。当日17时40分左右，蔡金华经抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、湟里镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年12月7日，宇锋公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，伤者立即被送往湟里医院抢救，无时间上的拖延等待，虽然伤者因伤重抢救无效死亡，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

蔡金华，男，汉族，47岁，安装工，武进区湟里镇人。

2.直接经济损失：约136万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

蔡金华未采取任何安全防护措施就站在脚手架上进行高处作业；施工队使用叉车将钢梁放置就位，未采取可靠的固定措施导致钢梁失稳坠落。蔡金华的不安全行为和钢梁放置不稳的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1.个体包工头李拥军个人无资质违规承揽工程，组织不具备特种作业（电焊）资格的人员从事电焊作业，安全生产教育培训工作开展不到位，未对施工人员进行相应的安全技术交底，未配备高处作业相应的安全防护用品，未有效制止施工人员违章冒险作业。

2.宇锋公司装车车间顶棚复建施工负责人冯益明未认真履行主要负责人的安全管理职责，未认真检查和督促施工人员进行高处作业时安全防护用品的配备和使用情况，未及时发现并制止施工人员违章冒险作业的事故隐患。

3.宇锋公司安全生产主体责任落实不到位，将工程承包给不具备相应资质的李拥军个人，对外来施工队作业现场的安全管理不到位，未核查施工人员的特种作业资格，未能及时发现并制止施工人员的违章冒险作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，在宇锋公司装车车间顶棚复建施工现场发生的“12·4”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.蔡金华未采取任何防护措施就进行高处作业，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.个体包工头李拥军个人无资质违规承揽工程，未制定施工方案盲目组织施工，导致钢梁未可靠固定，组织不具备特种作业（电焊）资格的人员从事电焊作业，未对施工人员进行相应的安全技术交底，未配备高处作业相应的安全防护用品，未有效制止施工人员的违章冒险作业，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ 80-2016）》第3.0.3条、第3.0.5条等规定，对事故发生负有责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.宇锋公司装车车间顶棚复建施工负责人冯益明未认真履行主要负责人的安全管理职责，未认真检查和督促施工人员进行高处作业时安全防护用品的配备和使用情况，未及时发现施工人员违章冒险作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对冯益明实施行政处罚。

4.宇锋公司安全生产主体责任落实不到位，将工程承包给不具备相应资质的李拥军个人，对外来施工队作业现场的安全管理不到位，未能及时发现并制止施工人员的违章冒险作业行为，未核查施工人员的特种作业资格，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对宇锋公司实施行政处罚。

5.宇锋公司法定代表人薛建南（中共党员）安全管理不到位，建议武进区纪委监委对其依纪依规进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.宇锋公司要深刻吸取事故教训，全面开展隐患排查治理工作，进一步健全各项安全生产规章制度及安全操作规程，规范外包工程的管理，认真组织开展从业人员的安全生产教育培训，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，坚决杜绝各类事故的发生，确保生产安全。

2.湟里镇政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内同类生产经营单位认真落实安全生产主体责任，吸取教训，大力提高安全管理水平，有效防止类似事故的再次发生。

武进区“12·4”一般高处坠落事故调查组

2020年1月19日