2019年11月4日10时16分左右，位于常州经开区遥观镇的常州华通新立地板有限公司GRC车间在组织生产作业时，发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、区总工会、经开区监察工委、市公安局经开分局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州华通新立地板有限公司（以下简称：华通地板公司），成立于2003年12月17日，法定代表人：刘文雄，主要负责人：刘文燕，统一社会信用代码：91320412755875358P，类型：有限责任公司，注册资本：7000万元，注册地址：武进区遥观镇郑村工业区，经营范围：防静电全钢活动地板、防静电复合活动地板、铝合金活动地板、压铸铝合金地板、PVC地面材料、吊顶板、硫酸钙地板、地板配件、硅酸钙地板(GRC)制造及安装,压铸铝合金支座、紧固件、出线盒、精密模具技术开发及制造,计算机配套设备组装;自营和代理各类商品及技术的进出口业务,国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外;道路普通货物运输(限《道路运输经营许可证》核定范围)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司有员工约650人，2018年产值4.7亿元。

（二）事发地点及设备情况

事故地点为华通地板公司GRC车间压机组6号机械臂处。机械臂用于将压机A、B区制成的GRC板分别放置相应堆放点。机械臂经设定后，自动在压机A区B区交替运行，运行周期为23秒。机械臂周围划有方形警示黄线（因时间较长，黄线颜色暗淡不清），机械臂操作部位张贴有“闲杂人员严禁进入黄线区域内，否则一旦发生事故，后果自负！”警示标语，机械臂底座部位张贴有“禁止进入旋转区域”的警示标志。

（三）属地安全监管情况

2019年3月27日，遥观镇安监科根据年度安全检查计划，对华通地板公司进行了安全检查，查出事故隐患9条，要求企业在4月27日前完成整改（后华通地板公司提出延期申请，延期至5月15日完成整改）。5月16日，经复查，事故隐患已经基本整改到位。

2019年4月26日，遥观镇政府召开安全生产大排查大整治动员会。华通地板公司参加了会议，并签订了《武进区工贸企业开展安全生产大排查大整治工作告知书》和《安全生产大排查大整治自查自纠承诺书》。

2019年9月19日，遥观镇安监科对华通地板公司的有限空间相关工作进行安全检查，未发现企业存在相关问题。

2019年，遥观镇政府每季度组织召开季度安全生产工作会议，3月12日、9月24日组织召开安全生产紧急会议，均通知华通地板公司并已参加相关会议。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年11月4日10时50分左右，操作工吴跃太在华通地板公司GRC车间6号机械臂操作岗位作业时，进入机械臂黄线范围内，用撬杠调整B区用于堆放地板的底座，在调整后未及时离开机械臂旋转区域，被自动运行中的机械臂击中头部受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场工人立即拨打了“120”急救电话，并报告公司领导。吴跃太经“120”急救车送至第七人民医院抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、遥观镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故车间立即停工整顿，华通地板公司全力做好事故的善后处理工作。2019年11月8日，华通地板公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者经120送常州七院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

吴跃太，男，水族，43岁，操作工，贵州省三都县人。

2.直接经济损失：108.8万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

操作工吴跃太安全意识淡薄，擅自违章进入自动运行机械臂的旋转范围内，导致其头部被自动运行的机械臂击伤。吴跃太的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.华通地板公司主要负责人刘文燕安全管理不到位，未认真督促、检查公司的安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场警示标线模糊不清、工人违章冒险作业等事故隐患。

2.华通地板公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时排查并消除现场存在的事故隐患，设置的安全警示标线不醒目，安全警示标语内容与操作规程的要求不一致。

（三）事故性质

经调查认定，在华通地板公司发生的“11·4”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.操作工吴跃太安全意识淡薄，在机械臂未停止运行的情况下，擅自违章进入机械臂周围划定的黄线区域内作业，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.华通地板公司主要负责人刘文燕安全管理不到位，未认真督促、检查本公司的安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场警示标线模糊不清、工人违章冒险作业等事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对华通地板公司主要负责人刘文燕实施行政处罚。

3.华通地板公司安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时排查并消除现场存在的事故隐患，设置的安全警示标线不醒目，安全警示标语内容与操作规程的要求不一致，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对常州华通新立地板有限公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州华通新立地板有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，根据设备安全技术特性，采取有效的安全防护措施，设置与实际工作相符的安全警示标志，切实加强对从业人员的安全生产教育培训，严格现场的安全管理，切实防止类似事故的发生。

2.遥观镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“11·4”一般机械伤害事故调查组

2019年12月18日