2019年11月2日，位于武进区湖塘镇的常州市豪鹏金属冷挤压厂（普通合伙）在组织生产过程中，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市豪鹏金属冷挤压厂（普通合伙）（以下简称：豪鹏金属厂），成立于2004年1月16日，执行事务合伙人：吴建伟（主要负责人），注册地址：武进区湖塘镇长虹工业园，经营范围：启动电机开关盒、机械零部件加工制造等。该厂2018年产值1000万左右，现有员工30人。

（二）事故相关设备情况

闭式单点压力机，型号：J31-315T，制造厂家：浙江威力锻压机械有限公司。豪鹏金属厂于2014年购买并投入使用（购买的二手设备），设备正常使用，未经过故障维修和定期大修，每半月更换添加一次润滑油，使用至今未发生过事故。

（三）日常安全监管情况

豪鹏金属厂未在湖塘镇的2019年度安全检查计划中。2019年2月28日，湖塘镇长虹社区居委会与豪鹏金属厂签订了《湖塘镇各生产经营企业单位、部门安全生产职责告知承诺书》，要求豪鹏金属厂严格落实安全生产主体责任。

2019年8月，湖塘镇安监科将《关于开展武进区冶金等工贸行业“防风险、保平安、迎大庆”专项行动工作的通知》、《区安委办层转<省安委会办公室关于进一步加强高温天气安全生产工作的通知>》传达到豪鹏金属厂，督促企业做好“迎大庆”和高温天气时段的安全生产工作。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年11月2日凌晨，豪鹏金属厂热锻车间夜班正常生产。凌晨4时左右，冲压工铁金佑将前道冲压后的工件放入模具内进行冲压，突然从冲压区弹出一块金属块，击中铁金佑的脖子，铁金佑自行离开工位蹲在车间过道上，随即倒地不起。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场工人立即通知豪鹏金属厂负责人吴建伟。吴建伟立即赶到现场并自行驾车将铁金佑送至常州一院抢救。铁金佑经抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、湖塘镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年11月5日，豪鹏金属厂与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，伤者立即被送往医院抢救，无时间上的拖延等待，经评估，虽然伤者因伤势过重抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本有效。该厂舍近求远，直接将伤者送往常州一院，未送往就近的武进医院南院，此抢救伤者行为不值得提倡，仍要坚持及时就近送医原则，确保伤者得到及时的专业救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

铁金佑，男，回族，38岁，冲压工，云南省鲁甸县人。

2.直接经济损失：122.8万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

铁金佑违反操作规程重复送料，工件叠在一起，缩短了模具上模的行程距离，导致上模的冲头断裂，金属碎片弹出击中铁金佑颈部。铁金佑的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1.豪鹏金属厂主要负责人吴建伟未认真履行主要负责人的安全管理职责，未认真检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除冲压工违章作业的事故隐患。

2.豪鹏金属厂安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未对铁金佑进行三级安全教育培训和日常教育培训，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的技术措施排查并消除热锻岗位存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在豪鹏金属厂发生的“11·2”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.铁金佑违反操作规程重复送料，导致模具冲头破裂弹出，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.豪鹏金属厂主要负责人吴建伟未认真履行主要负责人的安全管理职责，未认真检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除冲压工违章作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区应急管理局对吴建伟实施行政处罚。

3.豪鹏金属厂安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未对铁金佑进行三级安全教育培训和日常教育培训，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的技术措施排查并消除热锻岗位存在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对常州市豪鹏金属冷挤压厂（普通合伙）实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.豪鹏金属厂要深刻吸取事故教训，全面开展“大排查、大整治”工作，进一步健全各项安全生产规章制度及安全操作规程，认真组织开展从业人员的安全生产教育培训，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，采取技术措施，改进提高设备的本质安全度，确保厂区的安全生产。

2.湖塘镇政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内同类生产经营单位认真落实安全生产主体责任，吸取教训，大力提高安全管理水平，有效防止类似事故的再次发生。

武进区“11·2”一般物体打击事故调查组

2019年12月23日