2019年10月27日，位于武进区湖塘镇的常州市武进湖塘欣业热处理厂在组织生产过程中，发生一起物体打击事故，致1名工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州市武进湖塘欣业热处理厂（以下简称：欣业热处理厂），成立于1995年7月11日，投资人：杨秋海（主要负责人），注册地址：武进区湖塘镇马杭河东，经营范围：金属热处理、五金加工、塑料包装袋、色织布制造。该厂2018年产值1800万左右，现有员工40人。

（二）事故相关设备情况

卧式预抽真空氮化炉，2016年从赫菲斯热处理系统江苏有限公司处购买，同年投入使用并由杨晓岩负责操作，平时不作为日常使用设备。2018年9月该设备的操作由徐世峰负责。该设备分为PLC自动控制和手动控制，两种操作模式。该设备投用后未发生事故，出现过密封不严的故障，由制造厂家赫菲斯公司进行维修。经区市场监管局鉴定不属于压力容器（特种设备）。

（三）日常安全监管情况

欣业热处理厂未在湖塘镇的年度安全检查计划中。2019年2月28日，湖塘镇采菱社区居委会与欣业热处理厂签订了《湖塘镇各生产经营企业单位、部门安全生产职责告知承诺书》，要求欣业热处理厂严格落实安全生产主体责任。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年10月27日早上9时许，车间主任杨晓平将工件放入氮化炉后，关上炉门。氮化炉操作工徐世峰启动氮化炉工作。10时许，徐世峰操作氮化炉抽真空和平衡炉压，之后由氮化炉自动运行剩余步骤。10时09分，氮化炉炉门突然弹出，装箱工居洪祥在推货架路过时被弹出的炉门撞伤倒地。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话和通知负责人杨秋海。居洪祥经“120”急送武进医院南院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、湖塘镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年10月28 日，欣业热处理厂与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，伤者立即被送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待。经评估，虽然伤者因伤势过重抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

居洪祥，男，汉族，63岁，装箱工，武进区遥观镇人。

2.直接经济损失：135万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

氮化炉炉门卡紧装置仅卡入三分之一左右，造成炉体密封性严重不足，在抽真空过程和平衡压力过程中，有大量的空气进入炉体，氮化炉声光报警装置未及时启动。当通入氨裂解气（即氢氮混合气）后，氢气与氮化炉内的空气形成爆炸性混合气，在升温过程中，爆炸性混合气与高温内炉壁接触，发生内部爆炸致使炉门弹出。氮化炉的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1.欣业热处理厂主要负责人杨秋海未认真履行主要负责人的安全管理职责，安全生产规章制度及氮化炉操作规程制定不健全，未认真检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除氮化炉存在密封不严的事故隐患。

2.欣业热处理厂安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理制度不健全，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的技术措施排查并消除氮化炉密封不严在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在欣业热处理厂发生的“10·27”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.欣业热处理厂主要负责人杨秋海未认真履行主要负责人的安全管理职责，安全生产规章制度及氮化炉操作规程制定不健全，未认真检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除氮化炉存在密封不严的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区应急管理局对杨秋海实施行政处罚。

2.欣业热处理厂安全生产主体责任落实不到位，事故隐患排查治理制度不健全，事故隐患排查治理工作开展不到位，未采取有效的技术措施排查并消除氮化炉密封不严在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对常州市武进湖塘欣业热处理厂实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.欣业热处理厂要深刻吸取事故教训，建立健全各项安全生产规章制度及安全操作规程，认真组织开展从业人员的安全生产教育培训，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，确保厂区的安全生产。

2.湖塘镇政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内同类生产经营单位认真落实安全生产主体责任，吸取教训，大力提高安全管理水平，有效防止类似事故的再次发生。

武进区“10·27”一般物体打击事故调查组

2019年12月12日