2019年10月15日10时左右，位于常州经开区横山桥镇的江苏源泉红光环保科技有限公司危旧厂房改建工程施工工地，施工单位江苏河口建设工程有限公司在组织施工过程中，发生一起致1名施工人员死亡的高处坠落事故。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、区总工会、经开区监察工委、市公安局经开分局、经开区建设局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.工程施工单位：江苏河口建设工程有限公司（以下简称：河口公司），法定代表人：张正霞，注册资本：10008万元，统一社会信用代码：91320402251019013U，类型：有限责任公司，注册地址：天宁区郑陆镇三河口街，成立日期：1983年4月12日，经营范围：建筑工程施工；混凝土预制构件、园林绿化、仿古建筑、房屋装修装饰、水暖安装、市政工程、建筑防水工程、保温工程、消防设施工程、金属门窗工程施工；钢结构安装、地基与基础工程施工。该公司具有建筑工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。

2.工程建设单位：江苏源泉红光环保科技有限公司（以下简称：红光公司），法定代表人：蒋紫君，总经理：江佳尼，注册资本：3000万元整，统一社会信用代码：91320412250997632W，类型：有限责任公司，注册地址：武进区横山桥镇星辰村，成立日期：1989年12月22日，经营范围：环保技术的研发；水质稳定剂（缓蚀阻垢剂系列、清洗剂系列、灭菌灭藻剂系列）、机械制造。经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外；危险化学品批发，零售（限《危险化学品经营许可证》核定范围）。目前公司职工60余人，2018年产值约1亿元。

（二）工程概况

2019年5月，红光公司取得了横山桥镇政府的《横山桥镇危旧房改造重点项目会签单》，项目建设规模：主要建设内容利用现有3000平方米工业用地进行新建厂房，购置数控车床、挤压机、锯断机、卷板机等国产设备，新建年产500套水处理设备生产线。主要产品为生产水处理设备。该《会签单》由横山桥镇经发、国土、规划、环保及安监等部门签署意见。2019年6月4日，红光公司向横山桥镇财政所预缴基础设施配套费139860元。2019年9月11日，横山桥镇政府召集各所属职能部门集体讨论，一致通过包括红光公司在内的三家企业危旧房改造的申请。

工程名称：江苏源泉红光环保科技有限公司车间及办公楼，建设地址：横山桥镇星辰村原红光加油站东面，工程设计：江苏迪森建筑设计有限公司，工程内容：施工图纸范围内的土建（包工包料），建筑面积：1901.8平方米，建筑结构：框架，工程造价：220万元，施工单位：河口公司，公司授权驻工地代表：江辉、江习葵，其中主要负责人：江习葵。开竣工日期：2017年8月1日至2019年12月1日。至事故发生前，红光公司已经通过转账、电子承兑、纸质承兑等方式，向河口公司支付工程款合计574003.2元。

（三）日常监管情况

至发生事故前，横山桥镇镇村建设管理服务中心于2019年8月21日对江苏源泉红光环保科技有限公司开工建设的车间工程因未能提供合法依据开具了停工通知。经开区管委会及其有关职能部门未对该建设施工工地进行相关的检查监管,横山桥镇镇村建设管理服务中心于2019年9月30日对该建设工地进行了安全检查。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年10月15日，在江苏源泉红光环保科技有限公司车间及办公楼工程施工工地，脚手架施工再分包人周天德带领刘云勇、张亮祥、黄国平进行脚手架的搭设作业。10时左右，周天德指挥现场汽吊将一捆脚手架钢管吊上新建车间二层时，周天德站在车间二楼北侧临边处手推吊装的钢管时，不慎从高处坠落地面受伤（坠落高度约10米）。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场工人张亮祥立即拨打了“120”急救电话，并报告项目负责人江习葵。周天德经“120”急救车送至武进医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、横山桥镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故工地立即停工整顿，相关单位全力做好事故的善后处理工作。2019年10月19日，河口公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

周天德，男，汉族，47岁，架子工，云南省昭通市人。

2.直接经济损失：128.18万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

脚手架施工再分包人周天德安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，未对现场作业人员进行技术交底，其安全意识淡薄，在未采取可靠安全防护措施的情况下，冒险站在在建厂房二楼临边进行高处作业。周天德的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.脚手架施工分包人江刘刚，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，未对现场作业人员进行技术交底，对施工现场的安全生产工作检查不到位，未能及时发现并消除施工人员违章冒险作业的事故隐患，违规将其承包的工程再分包。

2.河口公司项目代表江辉安全管理不到位，未参与制定施工方案，未组织或参与对施工人员的安全教育培训，未认真检查施工现场的安全生产工作，未能及时排查施工现场存在的事故隐患。

3.河口公司项目主要负责人江习葵安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，未对现场作业人员进行技术交底，对施工现场的安全生产工作检查不到位，未能及时发现并消除施工人员违章冒险作业的事故隐患。

4.河口公司未对施工现场的进行安全管理，未对施工人员进行安全技术交底，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除施工现场存在的工人违章作业的事故隐患，违规将工程分包给不具备相应建筑施工资质及资格的江刘刚个人。

（三）事故性质

经调查认定，河口公司在组织建设施工过程中时发生的“10·15”一般高处坠落事故是一起建筑领域生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1. 脚手架施工再分包人周天德安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，未对现场作业人员进行技术交底，其安全意识淡薄，在未采取可靠安全防护措施的情况下，冒险站在在建厂房二楼临边进行高处作业，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.脚手架施工分包人江刘刚安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，未对现场作业人员进行技术交底，对施工现场的安全生产工作检查不到位，未能及时发现并消除施工人员违章冒险作业的事故隐患，违规将其承包的工程再分包，对事故发生负有管理责任。建议河口公司按照合同约定对江刘刚进行严肃处理。

3.河口公司项目代表江辉安全管理不到位，未参与制定施工方案，未组织或参与对施工人员的安全教育培训，未认真检查施工现场的安全生产工作，未能及时排查施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议河口公司按照公司规定进行严肃处理。

4.河口公司项目主要负责人江习葵安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，未对现场作业人员进行技术交底，对施工现场的安全生产工作检查不到位，未能及时发现并消除施工人员违章冒险作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对江苏河口建设工程有限公司项目主要负责人江习葵实施行政处罚。

5.河口公司未对施工现场的进行安全管理，未对施工人员进行安全技术交底，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除施工现场存在的工人违章作业的事故隐患，违规将工程分包给不具备相应建筑施工资质及资格的江刘刚个人，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对江苏河口建设工程有限公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1. 江苏河口建设工程有限公司要吸取事故深刻教训，认真审查分包单位资质及施工人员资格，严格规范建筑施工的专业分包，进一步健全安全生产规章制度和操作规程，认真组织制定施工组织设计，做好安全技术交底和施工人员的安全教育培训，加强对各个承包在建工地的安全管理，尤其是对施工现场的安全管理，采取有效地技术管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保施工安全。

2. 江苏源泉红光环保科技有限公司要依法依规进行建设工程施工，认真审查承包单位的资质，加强对外包施工现场的安全监管，督促各个承包施工单位认真落实安全生产主体责任。

3.横山桥镇政府及其建筑领域相关部门要深刻吸取事故教训，组织工地召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，进一步加大对辖区内违法违规建设行为的排查力度，认真督促辖区内其他在建工程各参建单位落实安全生产主体责任，切实加强安全监管，有效防止各类事故的发生。

4.经开区管委会及其建筑领域相关职能部门要深刻吸取事故教训，加强建筑领域各环节的监督管理，严格规范建筑施工的行政审批，加大对违法违规建设行为的查处力度，认真督促辖区内各在建工程各参建单位落实安全生产主体责任，切实加强安全监管，有效防止各类事故的发生。

武进区“10·15”一般高处坠落事故调查组

2019年12月9日