长三角区域一体化发展是国家经济社会发展中的重要国家战略，医疗卫生一体化作为重要的民生工程，旨在加大区域资源共享，为合作区群众提供更加优质高效的医保服务。自2018年，三省一市居民在覆盖的5600余家医疗机构门诊或住院均可持卡就医、实时结算，有效解决参保人异地就医门诊报销医疗费产生的“跑腿”和“垫支”问题。2020年1-7月，常州参保人员长三角门诊结算7123人次，共计发生医疗费用138.5万元，基金支付81万元。长三角外省市来常长三角门诊结算2260人次，共计发生医疗费用49.2万元，基金收入36.8万元。

虽近年长三角地区医疗合作一体化取得了可观的成效，但仍存在体制障碍、结算流程不通畅、监管难度大等困境，亟需引起重视并精准施策。

一是医保异地就诊结算流程不通畅。各地区在医保结算系统中有各自控制性的校验规则，如外省某市参保人员使用部分谈判药时，必须经审批后医院才可按医保范围内药品上传，否则就按不在医保范围内药品使用，参保人员只能自费结算后回参保地报销。但是在本市就医的异地就医人员不属于本地参保人，所以医院不会至经办机构审批，造成异地就医人员使用该药品时不能按规定享受医保待遇，引起矛盾。异地就医联网刷卡报错等故障处理主要依靠业务经办人员通过微信和QQ群内沟通的方式，经常发生联系无回应的情况，导致异地参保人员刷卡结算故障难以处理。遇到结算错误或者退费遭拒的问题时，由于跨省联网涉及机构部门多、解决时效性差，导致参保人员待遇无法正常享受。

二是医保目录范围导致就医待遇差异。参保人员的医保待遇计算基于药品、诊疗项目、服务设施三大医保目录，在目录范围内方可按规定享受医保待遇。目前长三角区域内各地的药品、诊疗项目、服务设施等目录不尽一致，尤其是诊疗项目目录，地区性差异较大，上海、北京等医疗技术发达地区，一些先进的手术、治疗等诊疗项目开展较早且较成熟，因此会比相对落后地区更早纳入医保目录。目前，长三角各省市医保目录、医保编码和待遇政策的差异，导致参保人员在参保地和长三角享受的门诊结算待遇不一致，降低了参保人的“公平感”。

三是异地医保待遇系统联网对接难。我国医保仍是按统筹区进行属地管理，各地门诊有多种类别的医保待遇政策，同时计算机系统对这些待遇类别的实现方式也不同，造成系统联网对接困难。以常州市职工医保来说，参保人员患糖尿病门诊购买治疗糖尿病药品，可以享受药费补助（常州在职每人每年800元，退休则为1000元），联网刷卡时直接刷卡享受。计算机系统中对该参保人打上糖尿病药费补助标识，同时给能享受药费补助的药品也打上标识，参保人门诊就医购药时，系统通过人员标识和药品标识同时存在，就给予药费补助。其中药品标识的判断，需要医院按常州市规定的药品编码传输至信息系统后方能根据此编码自动匹配药品补助标识。这就要求全国所有开通异地联网结算的医院系统必须有常州市药品编码，这在目前全国药品等编码未统一的情况下，基本无法实现。

四是联网医院面广量大导致监管难。异地就医人员医保基金支付部分的费用，一般是由参保地医保机构与定点医院结算，同时，医保机构还承担对参保人治疗费用是否真实发生以及医院对参保人治疗收费是否合理的监管职能。异地就医人员在国内分布较广，按目前规定，异地就医人员在国家平台上的上万家联网医院均可刷卡就医。如常州市本级在上海异地就医人员约有2000人左右，涉及定点医院约有3000家左右，则常州市医保机构需对这3000家医院进行费用结算和日常监管，难度较大。

针对上述问题，笔者建议：

一、建立长三角医疗一体化发展协调平台。建议尽快建立长三角医疗卫生一体化发展协调平台和医保经办联席会议制度，重点围绕医疗卫生一体化规划的制定和实施，在综合协调和信息采集、过程监管等方面积极发挥作用。对于参保群众反映强烈、迫切的问题和矛盾，由各省市省级经办机构牵头和协商，各参保地和就医地经办机构负责具体问题的反馈和落实。尽快将《长三角产业合作医疗保障协同发展框架协议》落地，统筹长三角区域医疗资源、重点发展领域和重大医疗仪器设备的配制等，形成优势互补的医学中心城市群。