2019年9月21日9时30分左右，位于常州经开区遥观镇的常州巨凝永恒混凝土有限公司一号站料仓，1名辅助工在进行清仓作业时，被沙料掩埋受伤，经120送常州七院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局经开区分局、区总工会、经开区监察工委等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州巨凝永恒混凝土有限公司，成立于2006年4月28日，法定代表人：袁强国，主要负责人：牛绍栋，注册资本：3000万元整，注册地址：武进区遥观镇镇东工业集中区，经营范围：普通货运，商品混凝土制造、加工，建筑材料、五金产品、交通器材、化工产品（除危险化学品），混凝土泵输；非道路运输站（场）内的装卸；仓储（除危险化学品）。

（二）属地安全监管情况

2018年1月17日，原武进区安监局监察执法人员按照年度执法计划对常州巨凝永恒混凝土有限公司进行了执法检查，查处问题隐患7条，均已整改复查到位。

2019年6月25日，遥观镇人民政府领导带队进行夏季安全生产督查，对常州巨凝永恒混凝土有限公司进行了检查。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年9月21日9时30分左右，常州经开区遥观镇的常州巨凝永恒混凝土有限公司的搅拌楼长兼安全员蒋军在操作室发现1号站米沙仓的仓门关闭不正常，遂打电话给辅助工佟世刚但未接通,寻找佟世刚作业使用的梯子也未找到。蒋军便通知控制室将1号站米沙仓的料放空，进入米沙仓内发现佟世刚在料仓里被沙料掩埋受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，常州巨凝永恒混凝土有限公司立即组织进行应急救援，拨打“110”报警并报“120”。现场人员立即将伤者从料仓中救出，伤者经120送常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、经开区公安分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，责令事故单位停产整顿，全面排查事故隐患，同时做好事故的善后处理工作。9月25日，公司与死者家属达成善后赔偿协议，确保了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

佟世刚，男，汉族，56岁，辅助工，四川绵阳人。

2.直接经济损失：129万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：

辅助工佟世刚未按照规定在与铲车工、拌料工互通的情况下，擅自进入1号站米沙仓内作业，且未将作业梯子立在仓边。佟世刚的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

常州巨凝永恒混凝土有限公司及其安全生产主要负责人安全管理不到位，安全规章制度及操作规程制定不完善；对作业现场安全监管不到位，未督促员工严格遵守岗位安全操作规程；事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现并消除员工违章作业的事故隐患。

（三）事故性质：

经调查认定，常州巨凝永恒混凝土有限公司发生的“9·21”一般掩埋事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.辅助工佟世刚安全意识淡薄，违反操作规程，在未与其他作业人员沟通的情况下，独自进入料仓内作业，导致发生事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.常州巨凝永恒混凝土有限公司楼长兼安全员蒋军参与拟订的安全生产规章制度及操作规程不完善，未认真检查安全生产状况，未及时发现员工违章作业的事故隐患，对该起事故的发生负有管理责任。建议常州巨凝永恒混凝土有限公司按照公司规定对蒋军进行严肃处理。

3.常州巨凝永恒混凝土有限公司主要负责人牛绍栋安全生产管理不到位，未及时修订完善安全生产规章制度及操作规程，未及时消除员工违章作业的事故隐患，对该起事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对牛绍栋实施行政处罚。

4.常州巨凝永恒混凝土有限公司未落实安全生产主体责任，对员工安全教育培训不到位，未督促员工严格执行公司的安全规章制度及操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对常州巨凝永恒混凝土有限公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州巨凝永恒混凝土有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，严格落实整改措施，切实加强生产现场的安全监管。一是要进一步夯实安全生产基础，完善安全生产规章制度和各类操作规程；二是加强对员工安全教育培训，提高员工的安全意识和遵章守纪的自觉性；三是进一步落实隐患排查治理制度，及时发现事故隐患，及时整改到位。

2.遥观镇政府及其有关部门要高度重视混凝土生产企业的安全生产监管工作，举一反三，加强对辖区企业的安全监管力度，督促层层落实安全生产管理责任，切实查找问题、排查隐患、落实整改，确保平安。

武进区“9·21”一般掩埋事故调查组

2019年10月25日