2019年8月5日15时左右，位于横林镇南方村的常州市夏家有色金属着色有限公司，1名工人在操作液压升降平台时,发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，常州市市场监督管理局、江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院对现场及发生事故的升降平台进行勘查，认定该升降平台不属于特种设备安全监管部门监管范围内的特种设备。2019年9月9日，常州市武进区市场监督管理局将上述结论函告常州市武进区应急管理局。接到函告后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、经开区监察工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州市夏家有色金属着色有限公司（以下简称：夏家公司），成立于1991年10月10日，法定代表人：夏科兴（主要负责人），统一社会信用代码：913204127300914852，类型：有限责任公司，注册资本：50万元，注册地址：武进区横林镇南方村，经营范围：电铝阳极氧化、机械零部件、灯具配件加工,铝型材制造。该公司有员工约200人，2018年产值2000多万元。

（二）事发地点及事发使用的升降平台情况

1.事发地点位于夏家公司蒋耀忠车间。该车间由蒋耀忠承包经营，蒋耀忠与夏家公司属于内部承包关系，车间生产安排由蒋耀忠负责，生产经营纳入夏家公司统一管理。蒋耀忠与夏家公司签订了车间租赁合同和安全协议。

2.事发使用的升降平台用于车间一层、二层货物搬运使用，由蒋耀忠于2018年3月份从苏州通能机械设备有限公司购买，由该公司派员安装到位。该升降平台为固定式液压升降平台，额定载荷：2T，规格型号：SJG2-3、4，产品编号：TIV180101。事发时，该升降平台周围未见张贴警示标志和操作规程。

（三）日常安全监管情况

2018年7月16日，横林镇安监科根据年度安全检查计划，对夏家公司进行了安全检查，查出事故隐患11条，要求企业在8月15日前完成整改。8月23日，经复查，事故隐患已经基本整改到位。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年8月5日15时许，夏家公司蒋耀忠车间，工人韦国让和车间主任（承包人）蒋耀忠在进行搬运货物作业。韦国让将货物装入升降平台后，操作升降平台并站在平台内随其一起上升，在升降平台上升过程中，韦国让将上半身探出升降平台，身体被升降平台地板和车间二层钢架挤压，头颈部受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

发生事故后，蒋耀忠发现异常情况，立即关停升降平台，并报“120”和“110”，同时向总经理夏科兴汇报。120急救人员到达现场后确认韦国让已死亡。

接到事故报告后，区应急管理局及其经开区分局、市公安局经开区分局、区市场监督管理局横林分局、横林镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2019年8月8日，用工单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者经120急救人员现场确认已经死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

韦国让，男，水族，47岁，操作工，贵州省三都县人。

2.直接经济损失：126.666万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

操作工韦国让安全意识淡薄，违章搭乘不可载人的液压升降平台，并在平台上升过程中冒险将身体探出平台外。液压升降平台周围醒目位置张贴的“禁止载人”等安全警示标志缺失。

液压升降平台存在事故隐患的不安全状态和韦国让的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.夏家公司车间主任（承包人）蒋耀忠安全管理不到位，对工人仅有口头安全教育培训，未制定书面的升降平台操作规程，未及时在升降级平台周围醒目位置设置安全警示标志。

2.夏家公司主要负责人夏科兴未认真履行主要负责人的安全管理职责，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，安全生产规章制度及操作规程不健全，未及时组织制定升降平台的安全操作规程，未认真检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患。

3.夏家公司安全生产主体责任落实不到位，未认真组织开展从业人员的安全生产教育培训，尤其是未对韦国让等新员工进行三级安全教育，未采取有效的技术措施排查并消除现场存在的事故隐患，未在醒目位置设置安全警示标志。

（三）事故性质

经调查认定，在常州市夏家有色金属着色有限公司发生的“8·5”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.操作工韦国让安全意识淡薄，违章搭乘不可载人的液压升降平台，并在平台上升过程中冒险将身体探出平台外，头颈部被挤压受伤，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.夏家公司车间主任（承包人）蒋耀忠安全管理不到位，对工人仅有口头安全教育培训，未制定书面的升降平台操作规程，未及时在升降级平台周围醒目位置设置安全警示标志，对事故发生负有管理责任。建议常州市夏家有色金属着色有限公司按照公司规定进行严肃处理。

3.常州市夏家有色金属着色有限公司主要负责人夏科兴未认真履行主要负责人的安全管理职责，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，安全生产规章制度及操作规程不健全，未及时组织制定升降平台的安全操作规程，未认真检查生产现场的安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对夏科兴实施行政处罚。

4.常州市夏家有色金属着色有限公司安全生产主体责任落实不到位，未认真组织开展从业人员的安全生产教育培训，尤其是未对韦国让等新员工进行三级安全教育，未采取有效的技术措施排查并消除现场存在的事故隐患，未在醒目位置设置安全警示标志，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对常州市夏家有色金属着色有限公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州市夏家有色金属着色有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任，进一步健全安全生产规章制度和操作规程，尤其是制定升降平台的安全操作规程；按照国家规范标准对升降平台存在的事故隐患进行整改，增设防护栏、联锁装置等安全措施，提高设备的本质安全度；切实加强对从业人员的安全生产教育培训，严格现场的安全管理，切实防止类似事故的发生。

2.横林镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“8·5”一般机械伤害事故调查组

2019年9月23日