2019年7月1日，位于武进区湟里镇常州东方特钢有限公司，炼铁分厂维修工段在1号高炉上密平台进行计划检修时，发生一起高处坠落致1人死亡的生产安全事故。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州东方特钢有限公司,成立于2010年1月18日，位于武进区湟里镇东方路5号，法定代表人：蒋中敏，主要负责人：张洪良（董事长），注册资本：71080万元，总资产50亿元，员工总数3800人，占地面积2016亩。主要业务涵盖钢铁冶炼、轧制、国际贸易、物流运输等，主要产品为各类优质碳素结构钢、合金结构钢、特种钢及其棒材。公司内设烧结、炼铁、炼钢、轧钢、机动等多个生产分厂。

（二）事故发生地上密平台概况

事故发生地点位于常州东方特钢有限公司炼铁分厂1号高炉上密平台。平台四周有护栏围挡，平台东南侧有一煤气均压管道，高约80厘米。平台南侧因更换溜槽作业的需要临时开了一个2.8米╳1.5米的吊装孔，周围设置了警戒带。上密平台与下方高炉大人孔小平台高度差9.7米，与大平台高度差11.79米。

（三）安全监管情况

2018年以来，省、市、区安全生产监督管理部门先后对常州东方特钢有限公司进行专家会诊检查、专项督查、执法计划检查、专项整治等各类检查20次，主要有：2018年4月27日-28日，原区安监局邀请省级冶金专家2名对常州东方特钢有限公司开展对表检查，出具专家检查意见，并已督促整改。2018年6月28日，原区安监局监管科按照执法计划对常州东方特钢有限公司进行执法检查，对存在的问题开具限期整改文书，并按期督促整改到位。2018年7月16日，原市、区安监局对常州东方特钢有限公司法定代表人蒋中敏进行安全生产约谈。2018年8月1日，原市安监局对常州东方特钢有限公司进行冶金企业专项治理活动核查，开具核查文书。2018年9月5日-7日，原省安监局对常州东方特钢有限公司进行重大隐患的核查验收，开具了联合会办意见和生产安全事故隐患和问题清单，同时原市安监局对8月1日查出的问题进行整改复查，已全部整改到位。2018年10月18日，原区安监局对原省安监局核查验收发现的问题，进行复查，发现2项问题需要进行技改，2018年底完成整改。2019年3月28日，市应急管理局对常州东方特钢有限公司进行重大危险源专项检查， 5月15日，复查已经整改到位。2019年5月15日，区应急管理局安全生产基础科按计划对常州东方特钢有限公司进行执法检查，发现安全隐患8条，后该公司申请延期复查，截至事故发生时，还未复查。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年7月1日上午，常州东方特钢有限公司组织进行计划检修。该公司炼铁分厂1号高炉上密平台的上下密的密封圈更换由何国军班组负责。在上密平台下方另一个维修班组负责进行溜槽的吊装更换，在上密平台上开出一个临时吊装孔。何国军班组通过工段长陶应宏等人审批同意后办理了受限空间作业许可证。当时上午9时许，何国军按计划完成了更换上下密的密封圈，随后进入料管内清理密封圈的积灰，储文彬负责现场监护。为了确保安全，需要关闭控制下密阀门转动的油路阀门，储文彬跨越高约80厘米煤气均压管道去关闭阀门时，不慎从临时吊装孔坠落至高炉大人孔大平台受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

下方更换溜槽的维修班组发现储文彬坠落后，立即报告，常州东方特钢有限公司随即组织救援，迅速将伤者急送湟里医院抢救，经全力抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、湟里镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年7月15日，常州东方特钢有限公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事发单位常州东方特钢有限公司立即将伤者送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待。经评估，虽然伤者因伤势过重抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

储文彬，男，汉族，33岁，钳工兼职安全员，武进区湟里镇人。

2.直接经济损失：120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

钳工储文彬安全意识淡薄，作为维修作业的监护人员擅自离开监护岗位，冒险跨越煤气均压管道，不慎从临时吊装孔坠落；事故现场临时开设的吊装孔四周仅设置警戒线未设置其他的安全防护设施。

储文彬违章冒险作业的不安全行为和临时吊装孔无可靠防护的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1.常州东方特钢有限公司安全教育培训工作不到位，未按照规定对储文彬进行安全生产教育培训，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识。

2.常州东方特钢有限公司检维修作业安全管理不到位，未严格按照作业票的要求进行作业，对变更作业人员和监护人员未及时进行重新审批。

3.常州东方特钢有限公司事故隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并消除检维修作业现场存在的事故隐患，未在临时吊装孔采取可靠的安全防护措施。

4.常州东方特钢有限公司未认真教育和督促从业人员严格执行公司制定的安全生产规章制度和操作规程，尤其是检维修制度落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定常州东方特钢有限公司计划检修过程中发生的“7·1”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.钳工储文彬安全意识差，作为监护人行监护职责之外工作，冒险跨越煤气均压管道，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.常州东方特钢有限公司炼铁分厂检修工段检修组长何国军未切实履行安全管理职责，未严格按照作业票的要求进行检修作业，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议常州东方特钢有限公司按照公司规定对何国军进行严肃处理。

3.常州东方特钢有限公司炼铁分厂检修工段工段长陶应宏安全管理不到位，未认真检查检修现场的作业情况，未及时发现并消除现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州东方特钢有限公司按照公司规定对陶应宏进行严肃处理。

4.常州东方特钢有限公司董事长张洪良未切实履行主要负责人的安全管理职责，督促、检查企业的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议常州市武进区应急管理局对张洪良进行行政处罚。

5.常州东方特钢有限公司安全生产管理不到位，安全教育培训工作不到位，未按照规定对储文彬进行安全生产教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；事故隐患排查治理工作不到位，未能采取相应的技术、管理措施，及时发现并消除检维修作业现场存在的事故隐患；未认真教育和督促从业人员严格执行公司制定的安全生产规章制度和操作规程，尤其是检维修制度落实不到位，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对该公司进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州东方特钢有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真吸取事故教训，举一反三。一是进一步健全安全生产责任制及规章制度和安全操作规程，加强企业内部管理，尤其是加强检维修作业的安全管理；二是进一步加强对生产现场的隐患排查治理工作，尤其是重点项目、区域及设备的隐患排查，及时消除事故隐患；三是进一步加强对员工的安全生产教育和培训，保证员工具备本岗位所必须的安全生产知识和遵章守纪的自觉性；四是严格按照安全生产标准化的要求进行安全生产管理，对运行过程中发现的问题及时落实整改，形成闭环，持续改进。要真正做到安全生产责任落实到人，不留死角和盲区，确保生产安全。

2.湟里镇政府及其有关职能部门要组织召开事故现场会，督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，尤其是临时性作业的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“7·1”一般高处坠落事故调查组

2019年7月30日