2019年6月13日14时30分许，位于横林镇青司塘村常州市龙鸣电器科技有限公司，1名工人在清理仓库屋顶天花板上的螺丝条时从竹梯上坠落地面受伤，经送常州一院抢救无效于6月15日凌晨死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、经开区监察工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州市龙鸣电器科技有限公司（以下简称：龙鸣公司），成立于2008年4月15日，法定代表人：周国清，统一社会信用代码：913204126744459036，类型：有限责任公司，注册资本：558万元，注册地址：武进区横林镇镇西工业集中区，经营范围：电器配、汽车配件的研发，制造，加工；金属制品加工等。该公司有员工30多人，2018年产值2000多万元。

（二）事发地点及发生使用的竹梯情况

1.事发地点位于横林镇青司塘村龙鸣公司厂房二层的仓库内东北角处，该仓库经测量层高为4.5米，地面材质为环氧地坪。

2.张敦保事发时使用的竹梯为龙鸣公司所有。竹梯有裂纹，中间部分使用铁丝捆扎，竹梯底部无防滑垫。经测量竹梯长度为4.24米。

（三）属地安全监管情况

2019年1月8日和4月25日，横林镇安监科2次对龙鸣公司（实际检查为常州市宇鹰涂料有限公司，与龙鸣公司为同一管理机构，法定代表人、主要负责人：周国清）进行安全检查，并按期完成了整改。横林镇安监科检查同时要求企业举一反三，全面开展安全检查，认真排查事故隐患。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年6月13日上午，龙鸣公司总经理周国清交代车间主任李围有时间拆除龙鸣公司的仓库，当日中午李围安排公司员工王云利和张敦保去清理公司仓库屋顶天花板上的螺丝条。14时30分许，张敦保独自一人攀爬竹梯，站在竹梯中部清理螺丝条时，脚下竹梯突然滑落，张敦保坠落地面头部受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事发后，在一旁进行清理的王云利立即呼救，李围听见呼救声后立即到达现场，安排车间员工将伤者张敦保抬至自己车上，将张敦保送常州一院抢救，经医院全力抢救于6月15日凌晨死亡。

接到事故报告后，区应急管理局及经开区分局、市公安局经开区分局、横林镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年6月18日，公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事发单位龙鸣公司员工立即将伤者送往医院抢救，无时间上的拖延等待。经评估，虽然伤者因伤势过重抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

张敦保，男，汉族，52岁，杂工，安徽省六安市人。

2.直接经济损失：115.3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

杂工张敦保安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施及无人员监护的情况下擅自冒险使用竹梯;竹梯存在裂纹且底部无防滑措施,造成施工过程中竹梯滑落，张敦保也坠落受伤。张敦保的不安全行为和竹梯的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.龙鸣公司车间主任李围安全管理不到位，未认真检查作业现场使用的竹梯，未能发现并及时消除竹梯存在的事故隐患，未督促清理仓库屋顶螺丝条的工人正确使用作业设施，未及时制止张敦保的违章冒险作业行为。

2.龙鸣公司主要负责人周国清未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织制定竹梯等临时性工器具使用的安全操作规程，未认真检查本单位的安全生产工作，没有及时发现并消除竹梯存在的生产安全事故隐患。

3.龙鸣公司安全生产主体责任落实不到位。一是未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患；二是安全教育培训工作不到位，未针对新员工的实际工作岗位开展三级安全教育；三是未监督教育工人正确佩戴和使用劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，在龙鸣公司发生的“6·13”一般坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.杂工张敦保安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施及无人员监护的情况下擅自冒险使用竹梯，导致梯子滑落人也坠落受伤，最终造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.龙鸣公司车间主任李围安全管理不到位，未及时发现并消除作业现场的事故隐患，未及时制止张敦保的违章冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。建议龙鸣公司按照公司规定对李围进行严肃处理。

3.龙鸣公司主要负责人周国清未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织制定竹梯使用的安全操作规程，未认真检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除竹梯存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对周国清实施行政处罚。

4.龙鸣公司安全生产主体责任落实不到位。一是未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患；二是安全教育培训工作不到位，未针对新员工实际工作岗位开展三级安全教育；三是未监督教育工人正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》及《市政府关于常州经济开发区增加相对集中行政处罚权的决定》（常政发〔2019〕41号），建议常州经济开发区综合执法局对龙鸣公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.龙鸣公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任，切实加强员工的安全生产教育培训工作，尤其是新员工的三级安全教育培训，严格现场的安全管理，认真开展事故隐患排查治理工作，尤其是针对竹梯等临时性工器具存在的事故隐患，及时发现并消除作业现场存在的其他事故隐患，对于临时性作业要制定切实可行的作业方案或者操作规程，切实防止类似事故的发生。

2.横林镇人民政府及其有关职能部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“6·13”一般坠落事故调查组

2019年7月19日