2019年5月21日13时40分左右，位于武进高新区的江苏今创轨道科技有限公司6号车间内，3名工人在进行工装流转架卸车作业过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏今创轨道科技有限公司，成立于2015年2月11日，法定代表人：俞金坤，总经理：俞俊杰（主要负责人），统一社会信用代码：9132041233086424XJ，类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：8000万元，注册地址：武进区国家高新技术产业开发区凤鸣路20号，经营范围：金属结构的设计、制造、安装；管道制造、安装；机械零部件制造等。该公司有工人4人，2018年产值2400多万元。

（二）事故车辆及事故车间概况

事故车辆为江苏今创轨道科技有限公司自有车辆，车牌为苏DC6759,手续齐全，机动车年检在有效期内。车辆驾驶员承建校，持有符合所驾车辆的驾驶证。

事故车间为江苏今创轨道科技有限公司的新车间，位于凤鸣路20号厂区，编号：6号。至事故发生时，该车间内还在进行设备调试和组织试生产阶段。

（三）属地安全监管情况

2019年4月24日，江苏今创轨道科技有限公司注册变更到事故发生地凤鸣路20号厂区，生产还未完全正常。武进高新区管委会安监部门还未组织对该公司进行安全检查。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年5月21日13时40分左右，承建效驾驶苏DC6759卡车装载工装流转架到江苏今创轨道科技有限公司6号车间内，生产负责人付元宏、员工张杰和钱根萍准备从卡车上卸下工装流转架。钱根萍自行爬入苏DC6759卡车货厢内，张杰操作行车将行车吊带移动至货厢上方，方便钱根萍进行吊装固定。后因苏DC6759卡车停车位置不便于卸货，于是卡车便向前移动数米。在卡车向前移动过程中，货厢内的工装流转架被挂在行车上的吊带勾住发生倾覆，导致站在工装流转架上的钱根萍被甩下卡车坠落地面受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事发后，付元宏立即拨打120急救电话，并报告公司主要负责人俞俊杰。后120救护车将钱根萍送常州二院阳湖院区抢救，后经医院全力抢救无效于5月25日死亡。

2019年5月30日该公司向有关部门汇报，接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进区分局、武进高新区管委会及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年6月6日，公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事发单位江苏今创轨道科技有限公司员工立即报告120，无时间上的拖延等待。经评估，虽然伤者因伤势过重抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

钱根萍，男，汉族，34岁，装配工，江西省萍乡市人。

2.直接经济损失：105万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

装配工钱根萍安全意识淡薄，在无任何安全保护措施的情况下自行爬入卡车货厢准备进行工装流转架卸车作业，且冒险站在工装流转架上。在卡车移动时上方的吊带将工装流转架挂住并拽落至地面时，钱根萍无法及时避险，导致其一同坠落地面受伤。

（二）间接原因

江苏今创轨道科技有限公司安全生产管理不到位，主要负责人及安全生产管理人员履职不到位。

1.安全生产教育培训工作开展不到位，未对新员工进行三级安全教育培训，未建立安全生产教育培训档案。

2.安全规章制度及操作规程不健全，货物装卸的安全生产操作规程针对性不强，未明确规定作业人员进入车辆货厢内进行货物装卸的安全操作要求。

3.事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现并消除生产过程中装卸工装流转架现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在江苏今创轨道科技有限公司发生的“5·21”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.装配工钱根萍安全意识淡薄，在无任何安全保护措施的情况下自行爬入卡车货厢准备进行工装流转架卸车作业，且冒险站在工装流转架上，在工装流转架被拽下卡车时，钱根萍无法及时避险，最终造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.江苏今创轨道科技有限公司生产负责人付元宏安全管理不到位，未对新员工进行三级安全教育培训，未及时发现并消除车辆移动中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议江苏今创轨道科技有限公司按照公司规定进行严肃处理。

3.江苏今创轨道科技有限公司主要负责人俞俊杰未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，制定货物装卸的安全生产操作规程不具有针对性，未认真检查本单位的安全生产工作，没有及时发现并消除生产现场的事故隐患，对员工的安全教育培训工作不到位，对事故的发生负有领导责任。事故发生后，未及时如实报告生产安全事故。建议常州市武进区应急管理局对俞俊杰实施行政处罚。

4.江苏今创轨道科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，对新职工钱根萍安全教育不到位，未按规定对其进行三级安全教育培训，未监督教育工人正确佩戴和使用劳动防护用品等行为，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对江苏今创轨道科技有限公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.江苏今创轨道科技有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任，进一步健全安全生产规章制度和操作规程，对于装卸货物作业要制定切实可行的作业方案或者操作规程，切实加强员工的安全生产教育培训工作，严格现场的安全管理，切实防止类似事故的发生。

2.武进高新区管委会及其有关职能部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，尤其是临时性作业的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“5·21”一般车辆伤害事故调查组

2019年7月18日