2019年5月27日，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司第三炼钢厂炼钢车间七楼平台北侧，1名工人在使用水泵准备清洗空调外机时突然触电受伤，经送常州七院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、经开区监察工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

常州中发炼铁有限公司（以下简称：中发炼铁公司），由中天钢铁集团有限公司监管的下属公司。成立于2003年8月29日，法定代表人：董才平，统一社会信用代码：91320412752717370U，类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：20000万元，注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村，经营范围：烧结矿、球团矿、高炉生铁、矿渣销售，铁水生产和销售等。中发炼铁公司第三炼钢厂厂长：冷永磊（主要负责人）。

（二）事故冲洗设备高压冷水冲洗机情况

2018年，中发炼铁公司第三炼钢厂从该公司领取了事故高压冷水冲洗机，平时放置在仓库内由专人管理，该设备的原装电源线已经被拆除更换为长电缆（无更改记录，无法追溯是何时、何人进行更换）。改装后的电源线为两芯电缆线，缺少PE接地线。事发前，事故高压冷水冲洗机未出现过故障，可以正常使用。高压冷水冲洗机底部4个支撑轮是绝缘的塑胶材质，电箱内总开关设有漏电保护器。

（三）安全监管情况

1.企业层面：中发炼铁公司安全处对第三炼钢厂按照每月1次安全综合检查、2次的安康杯安全检查、1次专项检查。今年以来，开展了春节复工、用电、煤气、起重机械等专项检查。

2.政府层面：2019年3月21日，区应急管理局经开区分局对中发炼铁公司进行安全生产督查。

2019年3月28日，市应急管理局对中发炼铁公司进行安全生产督查。

2019年4月2日，省政府安全生产督查组中发炼铁公司安全生产工作进行督查，同时由区应急管理局经开区分局监管人员会同专家进行安全检查，共计查处5项事故隐患，出具执法文书要求限期整改，已按期完成整改。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年5月27日下午，中发炼铁公司第三炼钢厂炼钢车间七楼平台北侧，根据维修工段副工长贾新波的安排，第三炼钢厂维修工段电工王文忠和实习工张嘉俊、胡飞飞准备使用高压冷水冲洗机对空调外机进行清洗作业。接通电源后，高压冷水冲洗机无法出水，王文忠向贾新波报告故障情况，准备将冲洗机送回仓库进行检修。张嘉俊提出可能是吸水口被堵，进行调整后建议重新试验，王文忠去控制电箱打开电源，张嘉俊未佩戴绝缘手套用左手提出水枪金属把手，右手扶在过道金属栏杆上，检查冲洗机时发生触电。

（二）事故应急救援和善后处理

事发后，电工王文忠立即报告副工长贾新波并对张嘉俊进行现场急救，后中发炼铁公司立即安排将伤者急送常州七院抢救，经全力抢救无效于5月27日15时57分宣布死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、经开区应急管理分局及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年5月29 日，中发炼铁公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事发单位中发炼铁公司员工按照事故应急处置方案的要求对触电伤者进行心肺复苏的现场急救，并在第一时间安排车辆将伤者送往就近医院抢救，期间始终对伤者进行急救，应急处置迅速，无时间上的拖延等待。经评估，虽然伤者经抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

张嘉俊，男，汉族，21岁，实习工，江苏省南通市人。

2.直接经济损失：119.9万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.物的不安全状态：高压冷水冲洗机的电机接线盒内启动电容接出线破皮，与金属外壳接触，导致冲洗机金属外壳和金属把手带电。因冲洗机底部支撑轮为绝缘体，电源接线采用两芯电缆线，缺少PE接地保护，未对地形成回路，漏电保护开关未动作。

2.人的不安全行为：张嘉俊安全意识差，在未确认设备故障的情况下，未戴绝缘手套用左手提起高压冷水冲洗机的金属把手，右手握住过道旁的铁栏杆，从带电的冲洗机把手经其左手、心脏、右手再到金属栏杆，直接对地形成回路，发生触电事故。

以上物的不安全状态和人的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.中发炼铁公司第三炼钢厂维修工段电工王文忠安全意识不强，未认真检查出现故障的冲洗机，未能及时发现并消除冲洗机电机接线盒内电线破皮的事故隐患。

2.中发炼铁公司第三炼钢厂维修工段贾新波安全管理不到位，未能及时发现并消除高压冷水冲洗机电源线被更换后缺少接地保护的事故隐患。

3.中发炼铁公司第三炼钢厂厂长冷永磊未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，制定的《高压水枪使用安全操作规程》不健全，未认真检查本厂的安全生产工作，未能及时发现并消除高压冷水冲洗机存在的事故隐患。

4.中发炼铁公司安全管理不到位，对新进实习生的安全生产教育培训不到位，未有效进行教育培训的效果评价，未采取足够的技术、管理措施，未能及时发现并消除高压冷水冲洗机存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在中发炼铁公司发生的“5·27”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.实习生张嘉俊安全意识不强，在没有确认设备故障的情况下，冒险徒手提起高压冷水冲洗机，发生触电，最终造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.中发炼铁公司第三炼钢厂维修工段电工王文忠安全意识不强，未认真检查出现故障的冲洗机，未能及时发现并消除冲洗机电机接线盒内电线破皮的事故隐患，对事故发生负有责任。建议中发公司按照公司规定进行严肃处理。

3.中发炼铁公司第三炼钢厂维修工段副工长贾新波安全管理不到位，未能及时发现并消除高压冷水冲洗机电源线被更换后缺少接地保护的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议中发公司按照公司规定进行严肃处理。

4.中发炼铁公司第三炼钢厂厂长冷永磊未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，制定的《高压水枪使用安全操作规程》不健全，未认真检查本厂的安全生产工作，未能及时发现并消除高压冷水冲洗机存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议常州市武进区应急管理局对冷永磊实施行政处罚。

5.中发炼铁公司安全管理不到位，对新进实习生的安全生产教育培训不到位，未有效进行教育培训的效果评价，未采取足够的技术、管理措施，未能及时发现并消除高压冷水冲洗机存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对中发炼铁公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州中发炼铁有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任。一是要加强从业人员的安全教育培训，特别是一线作业人员的安全教育培训工作，增强作业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性，提高作业人员安全技能和事故防范处置能力；二是要认真开展隐患排查治理工作。切实提高生产现场的安全防护措施；三是要加大对生产现场的安全监管力度，杜绝员工的“三违”现象，确保安全生产。

2.中天钢铁集团有限公司要进一步加强对各个下属企业和生产分厂的安全生产的监督管理，督促各单位落实安全生产主体责任，全公司通报事故情况，层层落实安全生产管理责任，认真开展安全生产大排查大整治，对查出的隐患要认真落实整改，杜绝发生类似事故。

3.常州经开区管委会及其有关部门要高度重视安全生产工作，加强安全生产监管，认真督促辖区企业，尤其是高危重点行业企业落实安全生产主体责任，防微杜渐，有效遏制事故多发频发的势头。

武进区“5·27”一般触电事故调查组

2019年7月4日