2019年4月18日13时左右，位于礼嘉镇蒲岸村的常州市腾铭弹簧有限公司内，一外来施工队在组织厂房建造施工过程中，发生一起死亡1人的事故。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会、区住建局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.建设单位：常州市腾铭弹簧有限公司（以下简称：腾铭公司），法定代表人：吴晓明，注册资本：50万元，统一社会信用代码：913204120662084109，类型：有限责任公司，注册地址：武进区礼嘉镇蒲岸村工业集中区，成立日期：2013年4月9日，经营范围：弹簧、机械零部件、冲压件制造加工等。目前公司在职人员8人，去年产值约308万元。

2.施工方：付成山施工队，负责人：付成山，男，49岁，安徽省巢湖市人，身份证号：342***********5312，从事建筑施工。付成山个人无建筑施工从业资格，其组建的施工队无建筑施工资质。

（二）工程概况

2019年4月1日，腾铭公司与付成山个人签订了一份《承包合同》，约定由付成山建造一座砖混结构的厂房，建筑面积约180平方米，采用双包的承包方式，工程造价：26.38万元。双方未签订安全生产管理协议，仅在《承包合同》中约定施工中发生各种安全事故，一切责任由付成山负责。未明确各自的安全生产管理职责。腾铭公司在开工建设前，未办理建设施工的相关手续。

（三）日常监管情况

2018年10月19日，礼嘉镇安监科会同安全专家按照检查计划对腾铭公司进行安全生产监督检查，查处现场事故隐患6条，安全管理问题2条。11月5日，礼嘉镇安监科对腾铭公司进行复查，并出具《复查意见书》，现场隐患和管理问题已经整改到位。

2019年4月1日，腾铭公司与付成山签订建造厂房合同后，未向属地礼嘉镇政府及其有关建设部门报告建房相关事宜。从开工到事发前，礼嘉镇政府及其有关建设管理部门未巡查到该公司新建厂房工地。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年4月18日下午13时许，位于礼嘉镇蒲岸村的常州市腾铭弹簧有限公司内，付成山个体施工队在组织建造辅房过程中，辅助工张佑青从3米左右高的脚手架上摔下地面受伤，自行走到该厂门卫旁坐在凳子上，过一会儿突然倒地。

（二）事故应急救援和善后处理

现场其他工人发现后，立即报告现场负责人，腾铭公司立即安排将伤者急送武进中医院抢救，经全力抢救无效于4月19日3时20分宣布死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、礼嘉镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好善后处理工作。2019年4月21 日，付成山与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事发单位腾铭公司立即将伤者送往就近医院抢救，无时间上的拖延等待。经评估，虽然伤者因伤势过重抢救无效死亡，但事故应急救援工作基本及时有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

张佑青，男，汉族，53岁，辅助工，安徽省巢湖市人。

2.直接经济损失：67万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故现场搭设的脚手架未设置安全网等安全防护设施。辅助工张佑青安全意识淡薄，不系安全带就盲目冒险在没有设置防护网的脚手架上高处作业导致事故发生。脚手架无安全防护网的不安全状态和张佑青的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1.工程承包人付成山作为施工的总负责人，无建筑施工的从业资格，所组织的施工队不具有建筑施工的资质条件，违规承包工程项目并组织施工；对施工现场安全生产监管不力，未设置安全防护网等防护措施，未组织对施工人员进行安全教育培训，没有为施工人员提供安全带，未督促工人按照使用规则佩戴、使用安全帽等劳动防护用品。

2.腾铭公司将厂房新建工程发包给不具有建筑资质条件的付成山个人组织施工，对施工现场的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现施工现场存在的事故隐患和施工人员的违章作业行为并及时督促整改。

（三）事故性质

经调查认定，付成山施工队在腾铭公司厂房施工过程中发生的“4·18”一般高处坠落事故是一起建筑领域的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.付成山作为工程施工的总负责人，无建筑施工的从业资格，所组织的施工队不具有建筑施工的资质条件，违规承包工程项目并组织施工。对施工现场安全生产监管不力，未设置安全防护网等安全防护措施，未组织对施工人员进行安全教育培训，也没有为施工人员提供安全带，未督促工人按照使用规则佩戴、使用安全帽等劳动防护用品，违反了《JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第3.0.3条、3.0.5条、3.0.10条以及《中华人民共和国建筑法》第二十六条等规定，对事故发生负有主要管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.辅助工张佑青安全意识淡薄，盲目冒险高处作业导致事故发生，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.腾铭公司违规发包工程，将厂房新建工程发包给不具有建筑资质条件的付成山个人组织施工，对施工现场的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现施工现场存在的事故隐患和施工人员的违章作业行为并及时督促整改。对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对腾铭公司实施行政处罚。

4.腾铭公司未办理规划、建设等相关手续。建议礼嘉镇政府对该建设行为依法进行处置。

5.礼嘉镇政府及其有关部门、礼嘉镇蒲岸村委对违章工程巡查不力，事故上报不及时。建议武进区纪委监委对相关责任人依纪依法调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.腾铭公司要深刻吸取事故教训，依法依规发包工程项目，要加强对外包施工现场的安全监管，严格督促外来施工单位认真落实安全生产主体责任，同时举一反三，落实企业安全生产主体责任，做好企业自身的安全生产管理工作。

2.礼嘉镇蒲岸村委要认真吸取事故教训，加强日常巡查，及时发现辖区内违法违章建设行为，并及时上报处理。

3.礼嘉镇人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内其他在建工程各参建单位落实安全生产主体责任，加强安全监管，有效防止类似事故的再次发生。

武进区“4·18”一般高处坠落事故调查组

2019年6月13日