2019年4月9日9时25分，位于常州经开区丁堰街道的港龙新港城3.1期工程工地上，水电安装单位常州宏旭建筑工程有限公司组织在13层室内水电穿线维修过程中发生一起高处坠落导致1人死亡的事故。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、区总工会、经开区纪工委、市公安局经开区分局、经开区建设局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.水电安装单位：常州宏旭建筑工程有限公司（以下简称：宏旭公司），法定代表人：张永生，注册资本：100万元，统一社会信用代码：91320402MA1Q0UQW14，类型：有限责任公司，注册地址：常州市新北区红河路65号，成立日期：2017年8月1日，经营范围：房屋建筑工程、市政工程、园林绿化工程、消防工程、水电安装工程、交通桥梁工程、水利工程、公路工程、防腐保温工程、土石方工程、地基与基础工程、钢结构工程、机电工程的施工；室内外装饰工程设计、施工；土地平整；建筑装饰材料的销售等。目前公司在职职工15人，平时根据工程情况再招劳务工，去年产值是400万元左右。该公司不具有相应的建筑业企业资质。

2.工程建设单位：江苏港龙华扬置业有限公司（以下简称：港龙公司），法定代表人：吕永怀，总经理：丁洪民，注册资本：2,600万美元，统一社会信用代码：913204120566205325，类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，注册地址：常州市延陵东路508号，成立日期：2012年11月20日，经营范围：普通房地产开发、建设、出售、出租。物业管理及其相关配套服务；酒店经营管理；会展服务等。目前公司职工30余人，2018年产值约10亿元。

3.施工总承包单位：常州二建建设有限公司（以下简称：二建公司），法定代表人：何良官，注册资本：30286.12万元，统一社会信用代码：913204001371517282，类型：有限责任公司，注册地址：常州市钟楼区木梳路9号，成立日期：1985年12月24日，经营范围：房屋建筑工程施工总承包，建筑装修装饰工程、钢结构工程、消防设施工程、机电设备安装工程、起重设备安装工程专业承包，建筑机械设备维修、租赁，钢模脚手架租赁，货物起重，锯木、木制品、水泥预制构件、金属加工，金属门窗及栏栅制造等。该公司具有建筑工程施工总承包壹级资质，建筑机电安装工程承包壹级资质，起重设备安装工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。

4.工程监理单位：常州建工项目管理有限公司（以下简称：建工公司），法定代表人：黄树丰，注册资本：300万元，统一社会信用代码：91320411137170342K，类型：有限责任公司，注册地址：常州市新北区太湖中路23号407-411室，成立日期：1992年8月4日，经营范围：工程项目管理，建设工程监理，建设工程咨询服务；建设工程可行性研究，招标代理，造价咨询，工程技术咨询等前期服务和相关人才培训服务；建筑材料检测，新型建筑材料的推广和销售等。该公司具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

（二）工程概况

1.工程概况

工程名称：东城路以西东方二路以北地块（QQ-060205）三期开发项目3.1期，建设地址：东城路以西东方二路以北，工程内容：施工图纸范围内的土建、安装、精装修等工程，建设规模：110552.48平方米，合同价格：40568.52万元，建设单位：港龙公司，施工总承包单位：二建公司，监理单位：建工公司。开竣工日期：2017年5月28日至2019年6月16日。该工程依法办理了建筑工程施工许可证。

2.水电安装工程概况

2017年6月15日，港龙公司和宏旭公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：港龙新港城3.1期（1#2#3#及地下室）安装工程。工程内容：施工图纸和工程量清单范围内的安装工程（水电、消防、通风）。合同价格：525.81万元。至事故发生，主体已完工，水电安装已经基本完成，进入收尾阶段，正在对部分故障管道管线进行整改。该项目由港龙公司直接发包并负责安全监督和管理。

（三）日常监管情况

至发生事故当天前，常州经济开发区建设工程质量安全监督站共对该项目检查3次，于2017年10月12日签发隐患整改通知书1次，查出的4个问题全部整改完毕。事故后及时开具了停工整改通知书，要求工地全面检查和整改，在人员安全教育和隐患等整改到位后于2019年4月25日出具了建设工程施工通知书。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年4月9日上午，宏旭公司组织维修有故障的水电管道。现场班组长陈达标安排工人顾伟勇、纪昌永两人对1号房乙单元13层北侧室内4处室内管道进行维修。9时20分左右，顾伟勇和纪昌永来到1#房13层乙单元北侧卫生间室内维修一根不通的塑料管。工人顾伟勇站在窗台上用锤子从外往里敲空调孔内的塑料套管，不慎从窗口摔出，坠落至二层天井底部受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，纪昌永立即呼救，并报告公司负责人。顾伟勇经“120”急救车送至常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、经开区建设局、丁堰街道办事处及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2019年4月11日，宏旭公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

顾伟勇，男，汉族，24岁，水电安装工，江苏省淮安市人。

2.直接经济损失：140万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

水电安装工顾伟勇安全意识淡薄，本来只需要在室内维修，但不听工友劝阻，在未向施工班组长报告且采取足够安全防护的情况下，冒险站在窗台上进行施工作业导致事故。顾伟勇的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1.宏旭公司班组长陈达标安全管理不到位，对班组员工安全教育不够，现场安全监管不力，未能及时发现并制止施工人员站在窗台上违章作业。

2.宏旭公司主要负责人张永生安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，对施工现场的安全生产工作检查不到位，未能及时发现并消除施工人员违章冒险作业的事故隐患。

3.宏旭公司不具备相应建筑施工资质，违规承揽安装工程，对施工现场的安全管理不到位，未对施工人员进行故障排除的安全技术交底，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除施工现场存在的工人违章作业的事故隐患。

4.港龙公司违规将水电安装工程直接发包给不具备相应建筑施工资质的宏旭公司。

5.建工公司履行监理职责不到位，对水电违规发包行为监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，宏旭公司在组织水电安装施工时发生的“4·9”一般高处坠落事故是一起建筑领域生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.水电安装工顾伟勇安全意识淡薄，不听工友劝阻，违章冒险站在窗台上作业。造成严重后果，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.宏旭公司班组长陈达标安全管理不到位，对水电管线故障排除施工安全监管不力，未能及时发现并制止施工人员的违章作业，对事故发生负有管理责任。建议宏旭公司按照公司规定对陈达标进行严肃处理。

3.宏旭公司主要负责人张永生安全管理不到位，未制定专门的安全施工方案，未制定安全教育培训计划并认真开展安全教育培训，对施工现场的安全生产工作检查不到位，未能及时发现并消除施工人员违章冒险作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区应急管理局对张永生实施行政处罚。

4.宏旭公司不具备相应建筑施工资质，违规承揽安装工程，对施工现场的安全管理不到位，未对施工人员进行故障排除的安全技术交底，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除施工现场存在的工人违章作业的事故隐患，对该起事故的发生负有主要责任。建议常州市武进区应急管理局对宏旭公司实施行政处罚。

5.港龙公司违规将水电安装工程直接发包给不具备相应建筑施工资质的宏旭公司。建议常州市经济开发区建设局按照规定对港龙公司的违规行为依法处理。

6.建工公司履行监理职责不到位，对水电违规发包行为监管不力，建议常州市经济开发区建设局按照规定对建工公司进行处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.常州宏旭建筑工程有限公司要认真吸取事故教训，申领资质后依法承接工程项目，进一步建立健全安全生产规章制度和操作规程，根据施工内容及时编制安全施工方案，认真做好安全技术交底和施工人员的安全教育培训，加强对施工现场的安全管理，及时发现并制止施工人员存在的违章行为，确保施工安全。

2.江苏港龙华扬置业有限公司要依法依规进行建设工程施工的发包，及时办理施工手续，认真审查承包单位的资质，加强对外包施工现场的安全监管，督促各个承包施工单位认真落实安全生产主体责任。

3.常州建工项目管理有限公司要认真履行安全监理职责，督促施工单位严格执行有关建筑安全法律法规的规定，落实好各项安全防护措施，确保今后施工安全。

4.常州二建建设有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，根据本公司的工程内容，定期开展安全检查，对查出的问题进行及时的整改，并加强对施工人员的安全教育，切实提高施工人员的安全意识和操作技能。

5.经开区建设局要深刻吸取事故教训，组织工地召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内其他在建工程各参建单位落实安全生产主体责任，切实加强安全监管，有效防止各类事故的发生。

武进区“4·9”一般高处坠落事故调查组

2019年5月22日