2019年3月10日19时10分，位于常州经开区遥观镇的武进区遥观欣杰铝型材厂在仓库内，在组织吊运铁制料框放置在手推车上时，料框突然倾倒，1名挤压操作工被砸压受伤，经送常州一院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

武进区遥观欣杰铝型材厂（以下简称：欣杰铝材厂），经营者：杨满林，类型：个体工商户，经营地址：武进区遥观镇洪庄村委陆家头176号，统一社会信用代码：92320412MA1NXWR25A，注册日期：2017年5月8日，经营范围：铝型材加工、销售等。目前该厂在职专工40余人，2018年产值3000万元左右。

（二）事故中倒塌的铁质料框情况

铁质料框为生产中承装加工的铝型材，料框宽0.69米、长5.4米、高度0.69米，横截面为倒“П”型，在每边侧面栏杆上有安装4只吊环，在堆放时可以起到固定上部料框的作用，也可在吊装时用于穿钢丝绳。欣杰铝材厂规定（无书面成文规定）在正常使用过程中，仅允许堆放2层，最多不允许超过3个（仅对部分小尺寸框架）。堆放料框的是两轮推车，车轮位于料框中部。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年3月10日19时，在欣杰铝材厂仓库内，挤压操作工王加洪和马春梅在用行车吊好4个料框放置在推车上后，分别站在两侧取下挂在最上面料框的钩子。突然，上部的2个料框朝马春梅一侧倾倒，马春梅躲避不及，被倒下的料框砸伤头颈部。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，王加洪及仓库内的其他工人立即上前将压在马春梅身上的料框移开，并立即报告车间主任王德均。马春梅经急送常州一院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、遥观镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2019年3月14日，欣杰铝材厂与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

马春梅，女，汉族，32岁，挤压操作工，四川省宣汉县人。

2、直接经济损失：约122万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、马春梅冒险靠近料框，在取下挂在顶部料框上的吊钩后，碰到料框导致料框失稳倾倒。

2、事发前推车上堆放的料框超高且未固定。

（二）间接原因 

1、生产负责人杨后佰安全管理不到位，未认真检查安全生产工作，未能发现并制止员工超高堆放料框的违章行为。

2、欣杰铝材厂经营者（主要负责人）杨满林安全生产管理不到位，未配备专门的行车作业人员，未对行车作业人员进行专门的教育和技能培训。

3、欣杰铝材厂安全生产管理不到位，安全生产规章制度及安全操作规程制定不完善，未制定料框使用的安全管理制度和搬运料框的安全操作规程，未对员工进行有效的安全教育培训，仅有口头教育，未对教育情况进行评价和如实记录，未及时发现并制止员工违章超高堆放料框的是隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在欣杰铝材厂仓库内发生的“3·10”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、马春梅冒险靠近超高堆放且未固定的料框，在取下挂在顶部料框上的吊钩时，碰到料框导致料框失稳倾倒，造成严重后果，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、生产负责人杨后佰安全管理不到位，未认真检查安全生产工作，未能发现并制止员工超高堆放料框的违章行为，对事故发生负有管理责任。建议欣杰铝材厂对杨后佰进行严肃处理。

3、欣杰铝材厂经营者（主要负责人）杨满林安全生产管理不到位，未配备专门的行车作业人员，未对行车作业人员进行专门的教育和技能培训，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，对该起事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4、欣杰铝材厂安全生产管理不到位，对事故发生负有责任。因欣杰铝材厂是个体工商户，且已建议对经营者杨满林追究刑事责任，故建议不对欣杰铝材厂进行行政处罚。若司法机关作出不予追究其刑事责任的决定，建议由常州市武进区应急管理局对欣杰铝材厂实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、武进区遥观欣杰铝型材厂要加强认真吸取事故教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任。一是要立即制定料框使用的安全生产规章制度和操作规程；二是要认真做好安全生产教育培训工作，对厂内员工进行安全生产教育培训；三是要认真开展事故隐患排查治理制度，采取技术措施，及时发现并消除生产现场存在的事故隐患；四是加强对生产现场的安全管理，有效督促员工遵守安全生产规章制度和操作规程，及时纠正违章行为，杜绝类似事故的再次发生。

2、遥观镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“3·10”一般物体打击事故调查组

2019年5月9日