2019年2月28日，位于常州经开区的常州邦益钢铁有限公司第三炼钢厂连铸跨车间内,常州同创工业设备安装工程有限公司组织进行彩钢瓦屋面维修作业时，一名劳务派遣工不慎从32米高处坠落受伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、彩钢瓦维修发包单位：常州邦益钢铁有限公司（以下简称：邦益公司），法定代表人：董才平，注册资本：2350万美元，统一社会信用代码：91320412722255945P，类型：有限责任公司（台港澳与境内合作），注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村312国道旁，成立日期：2000年8月14日，经营范围：连铸坯制造，销售自产产品。

2、彩钢瓦维修承包单位：常州同创工业设备安装工程有限公司（以下简称：同创公司），成立于2016年6月2日，注册地址：常州市武进区长虹东路302号，法定代表人：夏一鸣，统一社会信用代码：91320412MA1MM25R7D，注册资本：500万元，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：机电安装工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；管道工程、钢结构工程、房屋建筑工程的设计与施工；机械设备的加工；电机维护维修；空调安装服务与维修；二类汽车维修；小型其中机械、运输设备（传送带）的制造，销售；行车、港吊的维修及安装等。该公司具有机电安装工程、市政公用工程施工总承包叁级。目前公司在职职工380余人，2018年产值2.8亿左右。

3、劳务单位：丹阳市同安劳务有限公司（以下简称：同安公司），法定代表人：阮丽珍，注册地址：丹阳市皇塘镇张埝村，注册资本：200万元，统一社会信用代码：91321181MA1MP5MU41，成立日期：2016年7月5日，经营范围：国内劳务输出服务，钢结构、五金件制造、安装，金属材料销售等，公司在册劳务工100余人，2018年产值约1000万元。

（二）彩钢瓦屋面维修发包情况

2019年2月25日，邦益公司与同创公司签订《屋面维修合同》，双方明确合同期限为2019年2月25日至2019年3月30日，由同创公司承包邦益公司第三炼钢厂的屋面，具体按照实际的维修数量进行结算。同时双方签订《2019年度常驻外协单位安全生产管理责任书》，明确了各自的安全生产管理职责。事发前邦益公司在施工区域下方设置了警戒带，并派员在警戒带外进行协调管理，防止生产和施工人员交叉作业。

（三）同创公司与同安公司的劳务承包情况

2018年12月31日，同创公司与同安公司签订了《劳务外包合同》，双方约定同创公司委托同安公司参加的相关安装、维修、钢结构工程和管道工程的项目施工，按照300元一个人工每天进行结算。同创公司负责制定施工方案并组织进行具体的维修施工，同安公司按照同创公司的要求派遣劳务工进行施工。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年2月28日8时许，在同创公司的安排下，劳务单位同安公司施工现场负责人赵文明（班组长）带领张刘岗、陈明宏、张旭、杨茂进等5人来到邦益公司第三炼钢厂连铸跨车间进行彩钢瓦屋面的维修。5人全部登上屋面拆除旧彩钢瓦。9时35分，班组长赵文明把旧彩钢瓦用钢丝绳吊下地面过程中，不慎被钢丝绳绊倒，一旁的辅助工张旭急忙上前搀扶，不慎踩在一块已经切割过但未拆除的旧彩钢瓦上，将瓦踩断并从约32米的高处坠落到车间的设备顶上受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，赵文明立即报告公司负责人，并同步开展应急救援，张旭被紧急送至常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，原区安监局（现区应急管理局）、市公安局经开区分局、原区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求相关单位全力做好事故的善后处理工作。2019年3月6日，同安公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

张旭，男，汉族，40岁，辅助工，黑龙江省绥棱县人。

2、直接经济损失：约110万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、辅助工张旭不具备高处作业的特种作业资格，事发前未将安全带系扣在安全绳上，站在屋面高处进行作业。

2、事故发生地点的旧彩钢瓦板切割后未及时拆除，无法承受人体的重量。

张旭的不安全行为及旧彩钢瓦已经被切割的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、同安公司现场班组负责人赵文明（无高处作业操作证）安全管理不到位，安排不具备高处作业资格的张旭到屋面高处进行作业，未督促张旭将安全带系扣在安全绳上。

2、同创公司副工段长李玉明疏于对屋面彩钢瓦维修施工安全监管，对施工人员安全技术交底仅有口头的没有书面的，对高处作业持证把关不严。

3、同创公司主要负责人夏一鸣未认真检查本单位的安全生产工作，督促安全生产工作不够，未能及时消除生产安全事故隐患。

4、同创公司安全生产管理不到位，对劳务工进行安全生产教育培训不到位，导致死者不具备相应资格就从事高处作业，也未督促作业人员正确使用安全带等劳动防护用品，未及时发现并制止作业人员未将安全带系扣在安全绳上的违章行为。

（三）事故性质

经调查认定，同创公司在邦益公司组织进行彩钢瓦屋面维修时发生的“2·28”一般高处坠落事故是一起建筑领域的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、辅助工张旭不具备高处作业的特种作业资格，站在高处屋面进行作业，且未将安全带系扣在安全绳上，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、同安公司现场班组负责人赵文明安全管理不到位，自身不具备高处作业特种作业资格，同时安排不具备高处作业特种作业资格的张旭到高处屋面进行作业，未督促张旭将安全带系扣在安全绳上，对事故发生负有重要管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3、同创公司副工段长李玉明疏于对屋面彩钢瓦维修施工安全监管，对施工人员安全技术交底仅有口头的没有书面的，对高处作业持证把关不严，对事故发生负有管理责任，建议同创公司按照公司规定对其处理。

4、同创公司主要负责人夏一鸣未认真检查本单位的安全生产工作，督促安全生产工作不够，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区应急管理局对其个人实施行政处罚。

5、同创公司安全生产管理不到位，对劳务派遣工进行安全生产教育培训不到位，劳务工不具备相应资格违章从事高处作业，未督促从业人员正确使用安全带等劳动防护用品，现场作业人员未将安全带系扣在安全绳上。对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对同创公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、常州同创工业设备安装工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任。一是要进一步加强对劳务派遣工的安全生产教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能，经考核合格方可上岗作业；二是加强对生产现场的安全管理工作，应当严格督促劳务派遣工遵守安全规章制度及操作规程；三是要加强事故隐患排查治理的工作力度，及时发现并整改或报告承包作业区域内的事故隐患，确保生产安全。

2、丹阳市同安劳务有限公司要认真吸取事故教训，加强对劳务派遣工的安全生产教育培训，督促劳务派遣工认真执行接受派遣单位的安全生产规章制度和操作规程，有效遏制“三违”现象，从而有效控制事故的发生。

3、常州邦益钢铁有限公司要进一步加强外包外协范围内的安全生产管理，一是进一步加强对外包作业单位的统一协调工作，认真检查现场作业人员的作业资格；二是加强事故隐患排查治理工作，要采取技术、管理措施，有效发现生产现场存在的事故隐患，并对发现的隐患进行及时治理，同时应当保证事故隐患排除期间的安全；三是加强生产现场的安全管理，杜绝员工“三违”现象，确保生产安全。

武进区“2·28”一般高处坠落事故调查组

2019年3月28日