2019年1月19日，位于常州经开区的常州中发炼铁有限公司第一烧结厂内,外包劳务单位芜湖市祥鑫人力资源服务有限公司组织更换皮带通廊托辊作业，一名劳务派遣工踩破通廊底板坠落地面受伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、劳务外包单位：芜湖市祥鑫人力资源服务有限公司（以下简称：祥鑫公司），成立于2012年4月10日，注册地址：芜湖市弋江区月河路17号，法定代表人：胡胜美，主要负责人：罗芸，统一社会信用代码：91340200594261805E，注册资本：200万元，经营范围：劳务派遣、人力资源外包服务、人力资源信息咨询服务、企业管理咨询服务、货物装卸服务等。2018年营业收入1000余万元。

2、劳务发包单位：常州中发炼铁有限公司（以下简称：中发公司），原法定代表人：汪凤妹（2019年1月23日，变更为：董才平），注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村，注册资本：20000万元，统一社会信用代码：91320412752717370U，成立日期：2003年8月29日，年产值约200亿元，在册职工2800人，经营范围：烧结矿、球团矿、高炉生铁、矿渣销售，铁水生产和销售。

（二）中发公司与祥鑫公司劳务外包情况

2018年8月6日，中发公司与祥鑫公司签订《劳务外包合同》，双方明确协议期限为2018年7月1日至2019年6月30日，祥鑫公司负责承包中发公司高炉原料供料线以及中发公司用工部门临时安排的工作。双方约定每月劳务费用总包为332593元。合同中明确了双方的权利、义务和范围，双方还签订了2019年外协单位安全生产管理责任书，明确了安全生产责任，由祥鑫公司应遵守甲方所有安全规章制度，对其作业现场的安全生产负直接责任，并负责管理区域内的安全隐患排查治理工作。

（三）事故通廊底板隐患情况

事故通廊为中发公司第一烧结厂J604封闭皮带通廊。中发公司在日常隐患排查治理中发现多处通廊底板出现腐蚀破损，经过全面排查后，根据排查情况和实际使用情况制定了整改计划，并在发现腐蚀破损的位置设置了警戒带和警示牌。同时在日常工作例会上通报通廊底板隐患情况，告知各工段及各劳务单位在日常生产作业中要注意底板的腐蚀，防止发生事故。J604皮带通廊在事故发生前查出的破损处已设置警戒带并悬挂警示牌。事故发生点位于皮带下方，属于无人行走及作业区，事发前未发现穿孔、裂缝等破损明显的情况。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年1月19日8时许，祥鑫公司班组负责人孔凡好安排皮带清扫工宁廷菊和赵清荣来到中发公司第一烧结厂J604封闭皮带通廊更换一根磨损的托辊。8时30分左右，宁廷菊图方便擅自钻到故障托辊的皮带下方，用背部将皮带顶起，以便将故障托辊取下并更换新托辊。这时底板突然被踩断破裂，宁廷菊从底板破损位置坠落通廊下方的地面受伤（坠落高度约8米）。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，赵清荣立即呼救，祥鑫公司立即组织开展应急救援，宁廷菊被救护车紧急送至常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后处理工作。2019年1月25日，祥鑫公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

宁廷菊，女，汉族，52岁，皮带工，山东省宁阳县人。

2、直接经济损失：约88万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、皮带工宁廷菊违章作业，违反了《托辊、挡皮更换制度》第5条规定“更换皮带下托辊时应正确使用特制工具与手拉葫芦配合作业，禁止人员钻到皮带下方顶起进行更换”。她盲目钻到皮带下方用背部顶起皮带进行更换，导致踩破底板导致坠落地面。

2、J604封闭皮带通廊皮带下方底板因腐蚀而导致承载力下降，无法承受宁廷菊自身的体重和顶起皮带的重量。

宁廷菊违章作业的不安全行为及通廊底板腐蚀的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、祥鑫公司现场班组负责人孔凡好安全管理不到位，未能及时发现并制止工人的违章冒险行为。

2、祥鑫公司主要负责人罗芸未认真检查本单位的安全生产工作。未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位，督促安全生产工作不够，未能及时消除生产安全事故隐患。

3、祥鑫公司安全生产管理不到位，未严格督促从业人员遵守安全操作规程，未能及时发现并制止从业人员的违章作业行为。未及时有效排查通廊皮带下方地板腐蚀的事故隐患并及时消除。

（三）事故性质

经调查认定，祥鑫公司在中发公司皮带通廊内发生的“1·19”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、皮带工宁廷菊违章作业。她冒险进入皮带下方更换托辊，踩破腐蚀的通廊底板，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、祥鑫公司现场班组负责人孔凡好安全管理不到位，未能及时发现并制止工人的违章冒险行为，对事故发生负有管理责任。建议祥鑫公司按照公司规定进行严肃处理。

3、祥鑫公司主要负责人罗芸安全管理不力，未认真检查本单位的安全生产工作。未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训工作不到位，督促安全生产工作不够，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对其个人实施行政处罚。

4、祥鑫公司安全生产管理不到位，未及时有效排查通廊皮带下方地板腐蚀的事故隐患并及时消除。未严格督促从业人员遵守安全操作规程，未能及时发现并制止从业人员的违章作业行为。对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对祥鑫公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、芜湖市祥鑫人力资源服务有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任。一是要进一步加强对劳务派遣工的安全生产教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，并掌握本岗位的安全操作技能，经考核合格方可上岗作业；二是加强对生产现场的安全管理工作，应当严格督促劳务派遣工遵守安全规章制度及操作规程；三是要加强事故隐患排查治理的工作力度，及时发现并整改或报告承包作业区域内的事故隐患，确保生产安全。

2、常州中发炼铁有限公司要进一步加强外包外协范围内的安全生产管理，一是加强对劳务派遣工的安全生产教育培训工作；二是加强事故隐患排查治理工作，要采取技术、管理措施，有效发现生产现场存在的事故隐患，并对发现的隐患进行及时治理，同时应当保证事故隐患排除期间的安全；三是加强生产现场的安全管理，杜绝员工“三违”现象，确保生产安全。

武进区“1·19”一般高处坠落事故调查组

2019年3月1日