各有关单位：

　　现将《武进区长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                                                                                                                常州市武进区人力资源和社会保障局

                                                                                                                               2019年2月22日

（此件主动公开）

武进区长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为规范武进区长期护理保险定点服务机构（以下简称“定点服务机构”）协议管理，根据《区政府办公室关于建立武进区长期护理保险制度的实施方案（试行）》（武政办发〔2018〕177号）、《关于印发〈武进区长期护理保险实施细则（试行）〉的通知》（武人社〔2018〕97号）和《关于实行常州市定点医疗机构长期医疗专护病房分类管理的通知》（常人社发〔2016〕297号）文件要求，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点服务机构是指经武进区社会保障服务中心（以下简称社保经办机构）确认，签订武进区长期护理保险服务协议（以下简称服务协议），实行协议化管理，为武进区长期失能人员提供基本生活照料和与其基本生活密切相关的医疗护理的医疗机构、养老服务机构以及其他企业或社会组织。

第三条 定点服务机构协议管理的基本原则是：

（一）合理布局，择优定点。根据武进区基本养老服务和老年医疗护理服务的综合规划合理布局；综合服务机构类别、能力、信誉等因素择优定点，涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家和社区护理服务。

（二）公平竞争，分类管理。引导社会力量参与长期护理保险服务，鼓励各类医疗机构、养老服务机构以及其他企业或社会组织公平参与竞争，根据服务机构的类型、规模、质量等情况实行分类管理，促进护理服务资源的优化配置，提高资源的使用效率。

（三）效率优先，强化监督。合理控制服务成本和提高服务质量，为长期护理保险参保人员提供适宜的基本生活照料和与其基本生活密切相关的医疗护理服务，同步对护理服务行为加强监管。

第二章 服务协议签订

第四条 常州市范围内符合医养融合规划和设置长期医疗专护病房的医疗机构、符合养老服务管理规范的养老服务机构以及能够提供基本生活照料上门服务的其他服务机构（以下简称申请机构），具备以下条件的，可根据自身服务能力，自愿向社保经办机构提出服务协议签订申请。

（一）经申请机构所在行业主管部门审批同意，可以开展住院护理、养老机构护理或居家护理服务。其中，医疗机构须已与社保经办机构签订基本医疗保险服务协议，并按规定设置长期医疗专护病房；养老服务机构须取得《养老机构设立许可证》，2019年1月后新设置的养老服务机构需依法办理登记手续并在民政部门备案；其他服务机构须取得《民办非企业单位登记证书》或工商登记。

（二）符合行业主管部门规定的设置标准、服务标准，配备与长期护理保险服务相适应的固定业务用房、基本设施设备。其中，养老服务机构能提供24小时连续护理服务，设置内设医务室或与医疗机构有长期合作,配备与长期护理保险服务相适应的医护人员。

（三）人员配备符合行业规范，人员数量与自身服务能力和服务需求相匹配。其中，聘用或雇用的护理服务人员应当是受聘于本机构的执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师，以及参加养老护理员、健康管理等职业培训合格的人员。

（四）严格执行武进区长期护理保险的有关规定，建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理制度；配备长期护理保险专门管理科室和专职管理人员；财务管理、信息系统建设符合长期护理保险管理要求，配备相应的专业技术人员。

（五）遵守国家有关医疗、养老服务管理、价格和社保管理的法律、法规、标准和规范，且连续诚信经营满一年以上；有健全和完善的服务管理制度；工作人员依法签订劳动合同，按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（六）社保经办机构根据各类服务机构服务能力、服务信誉等情况要求的其他条件。

第五条 申请机构经由社保经办机构授权委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“委托经办机构”）择优遴选，与社保经办机构签订服务协议，确定为本区长期护理保险定点服务机构。委托经办机构应按照受理申请、资料审核、综合评估、报社保经办机构审核、签订协议、开通等流程，做好定点服务机构的择优遴选工作。

第六条 委托经办机构可采取邀请相关职能部门、行业协会、或参保人员等第三方参与的方式，按下列流程开展定点服务机构准入工作，做到程序公开透明、结果公正合理：

（一）发布公告

委托经办机构每年定期或实时受理服务机构的申请，并将相关要求通过社保经办机构门户网站等渠道向社会公布。采取定期受理方式的，委托经办机构提前15日以上发布受理公告，明确受理的内容、要求等相关事项。

（二）提出申请

符合条件并自愿申请签约的服务机构须按要求提供真实完备的申请资料，材料不齐或者不符合要求的，委托经办机构应在5个工作日内一次性告知申请人须补正的材料。申请机构应在告知后的5个工作日内补正材料，逾期视为放弃申请。

（三）服务准备

申请材料符合要求的服务机构应积极做好护理服务管理、信息网络建设等长期护理保险服务的准备工作。确定已完成各项准备工作的申请机构应及时向委托经办机构提出评估申请，如在6个月内仍未提出评估申请的视作放弃此次签约申请。

（四）综合评估

根据申请机构提出的评估申请，委托经办机构应在30日内组织完成对申请机构服务条件、服务准备等方面的综合评估，如情形特殊，可延长30日。经综合评估符合要求且协商谈判一致的，确定拟签约名单。如在规定时间内综合评估不符合要求或协商谈判未达成一致的，视作放弃此次签约申请。

（五）名单公示

委托经办机构将拟签约名单向社会公布，接受公众监督。

第三章 服务协议内容

第七条 申请机构经公示结束，收到委托经办机构的通知起10个工作日内与社保经办机构签订服务协议，协议中应明确双方的责任、权利和义务及违反协议应承担的责任。社保经办机构、委托经办机构和定点服务机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。

第八条 定点服务协议主要内容应包括服务人群、服务范围、服务项目、服务价格、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、财务管理、费用结算、违约处理等基本内容以及服务方式、稽核方式方法、协议变更、解除、争议处理等内容，并根据长期护理保险政策和管理的需要及时补充完善。

第九条 社保经办机构和委托经办机构根据参保人员实际需求及长期护理保险业务发展布局需要，针对定点服务机构的类型、服务规模、服务能力、服务质量、服务特色等情况实行分类管理，综合确定其长期护理保险服务范围，并结合管理水平、服务信誉、考核情况等因素进行动态管理。

第十条 定点服务机构发生机构合并，或者名称、等级、法定代表人/负责人、经营地址、核定床位数（护理床位）、服务形式等事项变化的，应自主管部门核准变更后之日起15日内，持相关变更证明材料至委托经办机构办理变更手续。

协议定点服务机构分立或设立分支机构的，分立后的机构或分支机构均应按新增定点护理服务机构重新申请。

涉及机构名称、法定代表人、经营地址变更的，或中止服务协议期满后申请恢复的，须按照本办法规定的服务标准重新评估，经评估符合要求的继续履行服务协议，否则解除服务协议。定点服务机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

第十一条 定点服务机构发生护理服务人员、主要管理人员变更的，应自变更之日起15日内，持相关变更材料至委托经办机构办理服务人员变更手续。如服务人员变动情况较大，可能导致服务机构不符合合格条件的，须按照本办法规定的服务标准重新评估，经评估符合要求的继续履行服务协议，否则中止服务协议，最长不超过6个月，超过6个月未恢复正常人员配备的视为自动解除服务协议。

第十二条 定点服务机构经相关行政部门批准暂停服务或其他原因需暂停长期护理保险服务的，应当在15日内，向委托经办机构提出申请，经协商一致，可中止服务协议，最长不超过6个月，超过6个月未恢复正常服务的视为自动解除服务协议。

定点服务机构违反长期护理保险政策或长期护理保险服务协议，有关部门介入调查处理期间，应及时告知所属行政主管部门。

第十三条 定点服务机构出现撤销、关闭或其他不能提供长期护理保险服务情形的，应在15日内向委托经办机构备案，经社保经办机构确认后予以解除服务协议，并由定点服务机构承担协议约定的责任。

第十四条 定点服务协议有效期为2年；有效期内有新增约定事项的，通过签订补充协议予以明确，补充协议具有同等法律效力。协议到期后定点服务机构应按要求及时与社保经办机构续签协议，逾期30日仍未按要求续签的，视为放弃续签服务协议。

第四章 服务协议管理

第十五条 定点服务机构应严格执行人社、卫计、民政、工商、物价等相关部门政策法规规定并认真履行服务协议。

（一）定点服务机构应根据病人病情和护理需求，合理制定护理计划，并与参保人员签订护理服务协议，严格按照《武进区长期护理保险基本生活照料服务项目和标准（试行）》（武人社〔2019〕5号）要求，为失能人员提供优质的基本生活照料服务；坚持合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为失能人员提供适合的医疗服务。定点服务机构要建立满意度评价体系，组织护理服务人员参加健康护理服务的业务培训，确保护理服务质量，为参保人员提供服务时核验本人、身份证及社会保障卡是否一致，不得无故拒绝、推诿参保人员。

（二）定点服务机构应全面实行收费公示和费用清单制度，自主定价项目不得高于同期市场平均价格和非参保人员收费价格，提供长期护理保险范围外的服务应事先征得参保人员或其家属的书面同意，确保参保人员按规定享受到相应待遇的同时，不无故增加参保人员的个人负担。

（三）定点服务机构应配合委托经办机构做好失能人员的长期护理保险管理工作，按要求做好失能等级评定申请人员的初步筛查工作，上传本机构基础信息、参保人员护理费用明细等数据，提供护理服务资料及相关账目清单，以及做好服务协议约定的其他事项，不得弄虚作假、欺骗瞒报。

（四）鼓励定点服务机构服务向社区和家庭延伸。鼓励定点服务机构对失能人员开展居家护理，提供专业化、精细化的居家护理服务，并对失能人员近亲属开展护理培训指导，提高社会化整体护理水平，切实减轻参保人员负担。

第十六条 社保经办机构和委托经办机构应按照相关管理规定及服务协议约定，多渠道加强对定点服务机构的日常监管。

（一）通过运用信息技术、联合多部门监管等手段，完善定点服务机构基础信息管理，加强对定点服务机构护理行为的稽核；按照属地管理为主的原则，对辖区范围外的服务机构，采取定点互认、委托监管等方式，提高经办管理效率。

（二）按照有关规定做好与定点服务机构的费用结算工作，对不符合规定的费用不予支付；对定点服务机构符合规定的基本生活照料和医疗相关费用，按待遇享受人员的护理服务形式、频次、内容等因素综合确定支付标准，鼓励市场竞争，逐步建立护理服务及增值服务竞争机制，并且采取相应的激励机制；实行费用预算管理，采取与服务形式和内容相适应的付费方式，实行服务项目打包、定额结算、床日包干管理等多种结算方式，鼓励定点服务机构优先收治重度失能人员。

（三）建立完善护理服务质量考核机制，将失能评定初步筛查与初次评定一致率、护理服务人数中失能人员占比率等指标考核情况与预留费用给付挂勾，督促定点服务机构加强自主管理意识、提高服务质量和效率。

第十七条 社保经办机构和委托经办机构对违反服务协议约定的定点服务机构，可根据违约情节轻重，相应采取约谈、警告、责令限期整改、暂停拨付结算费用、拒付费用、要求支付违约金、减少服务范围、中止服务协议、解除服务协议等措施规范管理，逐步建立准入退出机制。

第十八条 定点服务机构出现以下情形之一的，除按相关规定处理外，由社保经办机构予以解除服务协议，三年内不接受该机构及同一法定代表人或负责人的其他服务机构提出的申请。涉及违法违规须作进一步处理的，移交相关部门按规定处理。

（一）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点服务机构被查实的。

（二）同一协议期内违反协议约定被中止服务协议累计2次的，或连续协议期内违反协议约定被中止服务协议累计3次的。

（三）其他违反协议约定、违法违规等行为须解除服务协议的。

第十九条 社保经办机构负责指导和监督委托经办机构按标准公开遴选定点服务机构、签订服务协议及其他机构管理工作；督促委托经办机构做好定点服务机构费用审核、结算、支付和日常监管工作。区人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构、委托经办机构和定点服务机构执行长期护理保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，并拓宽监督途径，畅通举报投诉渠道，有违法违规行为的，依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第五章 附则

第二十条 定点服务机构考核办法另行制定。

第二十一条 本办法自下发之日起执行，由常州市武进区人力资源和社会保障局负责解释并适时调整。