2018年9月2日，位于洛阳镇的常州市阳光铸造有限公司模具堆放车间北侧，一外来施工队在组织对新建钢结构厂房钢梁进行加固作业时，发生一起触电事故造成1名施工人员触电死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会、区住建局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市阳光铸造有限公司（以下简称：阳光公司），统一社会信用代码：91320412714012652Y，成立于1999年4月20日，注册地址：武进区洛阳镇圻庄村，类型：有限责任公司，法定代表人：蒋春生，注册资本：5800万元，经营范围：锻件、铸钢件、五金件、冲压件制造加工等，目前有员工50余人，2017年产值约1.2亿元。

（二）事故现场工程概况

2018年1月1日，阳光公司与常州市戴溪建筑工程有限公司签订了一份《建设工程承包合同》，施工面积：3828.92平方米，工程价格：255.8万元，承包范围钢结构工程的施工、安装。同日，因涉及对部分屋面材料的更换升级，阳光公司与武进区洛阳阳诚建筑构件厂签订了一份补充合同，工程价格90万元。该新建锻造车间工程未办理相关建设审批手续。

截至事故发生前，新建锻造车间主体钢结构框架已经基本施工完成，新建车间南侧一面四根立柱通过顶部的工字梁与原有的堆料车间行车梁连接。

为了安全起见，事发前武进区洛阳阳诚建筑构件厂现场施工负责人关波与阳光公司负责人蒋春生商议在工字梁与行车梁连接处打孔用螺栓固定，对连接处进行加固处理。

9月1日，蒋春生与关波商定，由关波负责联系安排打孔的工人来施工，费用不通过施工总包直接和关波结算。同日，阳光公司与关波签订了《相关方安全生产、环境保护管理协议书》，明确了双方的职责。同时约定打孔总价为2400元（共12个孔）。

（三）事故建设工程监管情况

2018年5月10日，洛阳镇镇村建设管理服务中心对阳光公司发出了《停工核查通知书》，要求阳光公司立即停工，未按照要求接受核查或者未停工则依法立案处理。

2018年8月27日，洛阳镇人民政府城管部门（综合执法部门）向阳光公司发出《停工整改通知书》，指出阳光公司的新建钢结构厂房工程未提供相关合法手续，责令立即停止违法行为，限期整改到位，逾期未整改到位，洛阳镇将组织进行强制拆除。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

9月2日上午，关波让彭家亮、孙纪健、吴虎、迟响4人来到阳光公司准备进行打孔作业。因现场没有登高设备，由阳光公司负责人蒋春生联系登高车当日下午来进行作业，同时口头告知彭家亮等4人现场堆料车间行车梁上的导电角铁有电，上去作业前要切断电源。12时30分左右，彭家亮等4人来到现场准备作业，随后登高车到场，彭家亮有事开车离开现场，孙纪健和吴虎登上登高车到行车梁上进行打孔作业，孙纪健不慎触及未切断电源的行车导电角铁，触电受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，吴虎立即呼救，登高车驾驶员吴维卿立即把登高车降下来，现场作业人员立即对孙纪健进行人工呼吸和心肺复苏抢救，同时报告阳光公司。阳光公司接到报告后立即拨打“120”，并迅速安排车辆将伤者孙纪键送到洛阳医院抢救，后由“120”转至武进医院南院。孙纪健因伤势过重经抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局武进分局、洛阳镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2018年9月9日，阳光公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

孙纪健，男，汉族，25岁，钻孔工，安徽省颍上县人。

2、直接经济损失：约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

钻孔作业人员孙纪健在登高进行钻孔作业前，未确认行车导电角铁是否带电，冒险靠近作业导致触电。孙纪健的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、阳光公司主要负责人蒋春生未认真检查安全生产工作，未能及时发现并消除钻孔作业现场的事故隐患。

2、阳光公司安全管理不到位，对外来作业人员的安全教育不到位，仅有口头的提醒，无书面教育记录；未严格执行高处作业的危险作业管理制度，未制定作业方案，未确认现场作业条件，现场监护监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，阳光公司新建钢结构车间施工现场发生的“9·2”触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、外来钻孔作业人员孙纪健在登高进行钻孔作业前，未确认行车导电角铁是否带电，冒险靠近作业并触电，造成严重后果，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相应责任。

2、阳光公司主要负责人蒋春生未认真检查安全生产工作，未能及时发现并消除钻孔作业现场的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对蒋春生实施行政处罚。

3、阳光公司安全管理不到位，对外来作业人员的安全教育不到位，仅有口头的提醒，无书面教育记录；未严格执行高处作业的危险作业管理制度，未制定作业方案，未确认现场作业条件，现场监护监管不到位，对事故发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对该公司实施行政处罚。

4、阳光公司新建锻造车间未办理建设许可相关手续。建议城管部门对阳光公司进行依法处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、阳光公司要认真吸取事故教训，加强对施工现场安全生产工作的统一协调管理，加强对外来施工人员的安全教育，加强高处作业等危险作业的安全管理。同时，要举一反三，进一步建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度及操作规程，组织开展全体员工的安全生产教育培训，切实防止各类事故的发生。

2、洛阳镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位加强外包作业的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“9·2”一般触电事故调查组

2018年9月30日