2018年8月25日，位于常州经开区横山桥镇的凯旋薄板（常州）有限公司第二车间，1名工人在作业时右手被卷入机器内受伤，经常州第七医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

凯旋薄板（常州）有限公司（以下简称：凯旋公司），成立于2005年11月17日，法定代表人：吕万里，统一社会信用代码：91320412779661709F，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），注册资本：938万美元，注册地址：武进区横山桥镇芙蓉工业集中区，经营范围：涂层薄板、特种钢带深加工等。该公司目前有员工116人，2017年销售收入2亿多元。公司法定代表人吕万里系香港籍，平时不在凯旋公司工作，因此公司任命生产厂长王庆全面负责车间、现场及门卫、食堂、后勤的管理，内容包括安全、成本、产量、质量、组织性、纪律性及相关培训考核。

（二）事故镀锡线情况

2012年8月7日，凯旋公司与无锡市众联冶金工程技术有限公司（以下简称：众联公司）签订《定作产品承揽合同》，由众联公司安装制作一条950镀锡生产线，总价1000万。2013年初，设备安装调试到位至今使用正常。生产线额定速度：50-120m/min（设计速度：150m/min），年生产能力约5.8万吨。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年8月24日22时，凯旋公司二车间夜班工人开始上班。8月25日0时40分左右，950镀锡线收卷操作工徐建民发现钢带上有两处垃圾印，立即报告班长刘昌洪。刘昌洪随即通知主控室主操张惠萍降速至46m/min,同时在该生产线二层查找问题，徐建民到生产线一层查找问题。开卷操作工刘文洪跑来询问为何降速，得知钢带上有垃圾印的情况后，刘文洪和徐建民、顾文飞一同来到导向辊筒处查看，发现辊筒上面有“白点”，随即徐建民走上生产线二层去向班长刘昌洪报告情况。刘文洪独自戴着手套找来砂皮纸对旋转的导向辊筒进行擦拭。0时50分左右，刘文洪擦拭约10秒后，右手突然被卷入辊筒和钢带中间，其上半身右侧被夹在中间受伤，设备受到外力后自动停止运转。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，站在一旁的顾文飞发现后立即呼救，现场作业人员立即开展应急处置，剪断钢带将刘文洪从生产线上救出。刘文洪经“120”救护车急送常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、横山桥镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018年8月28日，凯旋公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

刘文洪，男，44岁，汉族，开卷操作工，武进区横山桥镇人。

2、直接经济损失：约118.8万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

操作工刘文洪在未接到擦拭辊筒的指令以及生产线未停止的情况下，擅自违章直接用手擦拭旋转的辊筒，被卷入生产线内。刘文洪的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、凯旋公司主要负责人王庆未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，教育培训工作开展不到位，未组织制定安全生产教育培训计划，未认真检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产过程中员工违章作业的生产安全事故隐患。

2、凯旋公司安全管理不到位，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，未认真督促从业人员严格执行公司的安全操作规程。

（三）事故性质

经调查认定，在凯旋公司发生的“8·25”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、操作工刘文洪在未接到擦拭辊筒的指令以及生产线未停止的情况下，擅自违章直接用手擦拭旋转的辊筒，被卷入生产线内，最终造成严重后果，违反凯旋公司制定并上墙的《安全操作规程》“7、正在转动、传动或运转的机械部位，严禁用手直接触摸”的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、王庆（中共党员）作为凯旋公司安全生产主要负责人，未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，教育培训工作开展不到位，未组织制定安全生产教育培训计划，未认真检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产过程中员工违章作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对王庆实施行政处罚，同时建议纪检监察部门给予相应的纪律处分。

3、凯旋公司安全管理不到位，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，未认真督促从业人员严格执行公司的安全操作规程，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对凯旋公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、凯旋公司要认真吸取事故教训，举一反三，进一步完善安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，并严格督促公司员工认真遵照执行，认真开展事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，消除事故隐患，增强设备设施的本质安全度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，有效杜绝类似事故的再次发生。

2、横山桥镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，切实防止类似事故的再次发生。

武进区“8·25”一般机械伤害事故调查组

2018年9月21日