2018年6月13日，宜兴市中飞塑料机械有限公司在位于前黄镇的江苏纵横优仪人造草坪有限公司拉丝车间组织安装调试收卷机过程中，发生一名安装工机械伤害死亡的事故。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、江苏纵横优仪人造草坪有限公司（以下简称：纵横优仪公司），成立于2006年6月22日，注册地址：常州市武进区前黄镇寨桥工业集中区，类型：有限责任公司，法定代表人：冯德钟，统一社会信用代码：913204127888837847，经营范围：人造草坪丝制造加工、人造草坪地毯的制造销售及铺装等，该公司在职员工130人左右，2017年产值约1亿元。

2、宜兴市中飞塑料机械有限公司（以下简称：中飞塑机公司），法定代表人：刘洪飞，主要负责人：刘建中（刘洪飞父亲，前任公司法定代表人），注册地址：宜兴市官林镇新官东路64号，类型：有限责任公司，成立日期：2010年3月5日，统一社会信用代码：91320282551207614K，经营范围：塑料机械、塑料制品的制造销售，电线电缆、电工器材、水处理药剂、环保设备、通用机械设备及配件的销售等。该公司在职员工15人，2017年产值800余万元。

（二）事故拉丝收卷机概况

2017年12月13日，纵横优仪公司与中飞塑机公司签订了一份《工矿产品购销合同》，纵横优仪公司向中飞塑机公司购买3套收卷机（56锭），单价为10.08万元，总计30.24万元。双方约定由中飞塑机公司提供免费安装调试。安装地点位于纵横优仪公司租赁的前黄镇工业园区的江苏恒昌机械有限公司车间内。具体安装调试工作由中飞塑机公司组织实施，纵横优仪公司提供用电用水的协调工作以及安装调试的后勤辅助工作。至事故发生时，收卷机已经基本安装就位，正在进行调试运行。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年6月13日，位于纵横优仪公司租赁的前黄镇工业园区的江苏恒昌机械有限公司车间内，中飞塑机公司安排现场安装负责人刘建勤和安装工马万祥到纵横优仪公司租赁的新建车间进行收卷机的安装调试。中午12时左右，马万祥离开车间外出买水，刘建勤独自开始对靠近车间南门的一台收卷机进行开机调试。刘建勤在收卷机后方调试作业时，其上身不慎被运行中的油缸液压杆挤压受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，马万祥返回车间发现后立即呼救并拨打“120”急救电话。伤者经“120”急救人员现场抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局武进分局、前黄镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2018年6月15日，中飞塑机公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

刘建勤，男，汉族，58岁，安装负责人，江苏省宜兴市人。

2、直接经济损失：约80万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

安装负责人刘建勤忽视安全，独自一人冒险进入收卷机内部进行开机调试且未注意正在运行中的油缸液压杆，导致其被液压杆挤压受伤。刘建勤的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、中飞塑机公司主要负责人刘建中对设备安装调试现场的安全管理不到位，未制定设备安装调试的安全生产规章制度及操作规程，安全生产教育培训工作不到位，未定期对设备安装调试人员进行安全教育培训。

2、中飞塑机公司未认真落实安全生产主体责任，安全生产教育培训工作开展不到位，未定期对设备安装调试人员进行安全教育培训，对设备安装调试现场的事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现并消除作业人员存在的冒险行为。

（三）事故性质

经调查认定，中飞塑机公司在纵横优仪公司车间安装调试收卷机过程中发生的“6·13”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、安装负责人刘建勤独自一人冒险进入收卷机内部进行开机调试且未注意正在运行中的油缸液压杆，导致其被液压杆挤压受伤，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、中飞塑机公司主要负责人刘建中没有认真落实主要负责人的安全生产管理职责，对设备安装调试现场的安全管理不到位，未制定设备调试的安全生产规章制度及操作规程，安全生产教育培训工作不到位，未定期对设备安装调试人员进行安全教育培训，导致发生了生产安全事故。建议常州市武进区安全生产监督管理局对刘建中个人实施行政处罚。

3、中飞塑机公司未认真落实安全生产主体责任，安全生产教育培训工作开展不到位，未对设备安装调试人员进行安全教育培训，对设备安装调试现场的事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现并消除作业人员存在的冒险行为，违反了《安全生产法》第二十五条及第三十八条的规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、中飞塑机公司要深刻吸取事故教训，举一反三，建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度及操作规程，加强对外出安装调试设备的安全管理，加强对作业人员的安全生产教育培训，认真教育和督促作业人员严格遵守安全生产规章制度及操作规程，坚决杜绝“三违”，切实避免类似事故的发生。

2、纵横优仪公司要认真吸取事故教训，进一步加强对外来作业单位的安全生产工作的统一协调管理，及时发现并消除现场存在的事故隐患。同时，要举一反三，组织开展对本公司各个生产车间进行安全大检查，防微杜渐，层层落实责任，切实防止各类事故的发生。

3、前黄镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位加强外包外协单位的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“6·13”一般机械伤害事故调查组

2018年4月13日