2018年5月17日，位于洛阳镇的常州市宋氏塑业有限公司表面处理车间屋顶,常州速铂瑞装饰工程有限公司在组织安装太阳能光伏板过程中，一名搬运工在搬运组件时不慎踩破采光板从高处坠落到车间的水槽内受伤，经急送武进医院南院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、发包单位：常州东林新能源科技有限公司（以下简称：东林新能源公司），成立于2017年1月10日，注册地址：常州市武进区延政西大道8号(常州市武进绿色建筑产业集聚示范区)创研中心东楼403室，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：邓冰锋，统一社会信用代码：91320412MA1NA1J75L，经营范围：太阳能应用技术、新能源技术的开发及技术咨询；光伏电站的建设、运行、维护、服务；合同能源管理；电力供应；弱电工程、机电工程（特种设备除外）的施工；灯具灯饰、电子产品、电气设备、制冷设备、太阳能光伏设备及组件的销售等。

2、承包单位：常州速铂瑞装饰工程有限公司（以下简称：速铂瑞公司），法定代表人：邓建明，注册地址：武进区前黄镇观咀村，类型：有限责任公司(自然人独资)，成立日期：2013年04月19日，统一社会信用代码：91320412066266215D，经营范围：室内外装饰工程施工；不锈钢栏杆、铁艺栏杆、工程栏杆、铁艺大门、金属栅栏、钢结构、金属栏杆、阳台栏杆、围墙栏杆、钢结构雨棚、钢结构楼梯、铁艺楼梯、铁艺凉亭、感应门、不锈钢旗杆、铁栏杆的制作与安装等。

（二）事故屋面彩钢瓦维修概况

2017年9月8日，东林新能源公司与常州市宋氏塑业公司（以下简称：宋氏塑业公司）签订《分布式光伏发电屋顶租赁及使用协议》，由东林新能源公司租用宋氏塑业公司的车间屋顶，面积约2000平方米，设置分布式光伏发电站，租赁期限自2017年9月8日至2037年9月7日，租金支付方式：由东林新能源公司向宋氏塑业公司进行供电，并按照供电部门白天用电电价下浮10%，宋氏塑业公司不再收取屋顶租赁费用。该光伏电站的建设、安装、运营及审批等全部费用由东林新能源公司承担。

2018年5月5日，东林新能源公司与速铂瑞公司签订了《分布式电站安装分包合同》，由速铂瑞公司负责在东林新能源公司租用宋氏塑业公司车间屋顶上安装光伏发电设施。项目名称：幸立高分布式光伏发电项目，装机容量：217.62KW，承包方式：东林新能源公司提供包括组件、逆变器、电缆、支架、并网柜等主要材料并安排电缆施工机械设备，速铂瑞公司负责工程的安装施工并提供水泥墩、小辅材（PVC管、扎带扎丝、电焊条、铜鼻子、3.5mm防水卷材）、脚手架、材料吊装及电缆沟施工人员，并负责配电房基础改造的施工人工。合同价格：施工单价0.25元/W，总价：54405元。

2018年5月10日，速铂瑞公司将施工项目转包给徐卫卫负责实施，双方签订了一份分包合同，内容与上述合同基本一致，转包后合同价款为0.20元/W，总价：43524元。合同附有《施工现场安全、消防管理协议》，对施工方提出了相应的施工安全要求。

（二）事故屋面结构情况

事故车间采用预制马鞍板封顶，因采光需要每隔2条马鞍板之间有近一米的采光带，上面用塑料采光板覆盖。光伏板安装不跨越采光带。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年5月17日，位于洛阳镇的常州市宋氏塑业有限公司表面处理车间屋顶,常州速铂瑞装饰工程有限公司组织安装太阳能光伏板施工。现场负责人徐卫卫带领施工人员钱春健、董辉、陆鹤斌在车间屋顶进行光伏电站的安装施工，主要工作为搬运和安装光伏板的支架。14时许，徐卫卫、钱春健在屋顶将吊运上来的支架进行分离，董辉紧固支架的螺丝，陆鹤斌搬运支架。14时10分许，陆鹤斌在搬运支架跨越屋顶采光板时，不慎踩破了采光板坠落至车间内的水槽内。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场施工人员徐卫卫等人立即组织应急救援，将伤者陆鹤斌从水槽中救出，并立即送至武进医院南院抢救，伤者经医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局武进分局、洛阳镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2018年6月6日，速铂瑞公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，实际施工承包人徐卫卫未承担任何赔偿，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

陆鹤斌，男，汉族，63岁，搬运工，江苏省启东市人。

2、直接经济损失：约60万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

搬运工陆鹤斌在搬运光伏板支架，跨越屋顶马鞍板间的采光带时，踩破盖在采光带上的塑料采光板，坠落到下方车间的水槽内。陆鹤斌的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、现场负责人徐卫卫对施工现场的安全监督管理严重缺失，未制定施工方案，未对施工人员进行安全技术交底，对可能造成坠落的采光带位置未采取可靠的防止高处坠落的安全防护措施。

2、速铂瑞公司将光伏电站的安装转包给徐卫卫个人组织施工，与徐卫卫签订的协议中仅有施工方的安全生产管理职责，未明确该公司自己的安全生产管理职责，对施工现场的施工安全进行统一协调管理不到位，未能有效督促徐卫卫对可能造成坠落的采光带位置采取可靠的防止高处坠落的安全防护措施。

（三）事故性质

经调查认定，速铂瑞公司在宋氏塑业车间屋顶安装光伏电站过程中发生的“5·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、搬运工陆鹤斌在搬运光伏板支架过程中不慎踩破盖在采光带上的塑料采光板，从高处坠落至车间内的水槽内，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、施工负责人徐卫卫对施工现场的安全监督管理严重缺失，未制定施工方案，未对施工人员进行安全技术交底，对可能造成坠落的采光带位置未采取可靠的防止高处坠落的安全防护措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.3条、第3.0.5条、第4.2.1条的规定，对事故发生负有主要责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3、速铂瑞公司将光伏电站的安装转包给徐卫卫个人组织施工，与徐卫卫签订的协议中仅有施工方的安全生产管理职责，未明确该公司自己的安全生产管理职责，未对施工现场的施工安全进行统一协调管理不到位，未能有效督促徐卫卫对可能造成坠落的采光带位置采取可靠的防止高处坠落的安全防护措施，违反了《安全生产法》第四十六条的规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、速铂瑞公司要深刻吸取事故教训，举一反三，建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度及操作规程，严格规范工程转包，加强对施工现场的安全监管，加强对施工人员的安全生产教育培训，及时对施工人员进行安全技术交底，督促施工人员正确佩戴和使用劳动防护用品，有效避免类似事故的发生。

2、东林新能源公司要认真吸取事故教训，严把发包关，加强对施工现场安全生产工作的统一协调管理，及时发现并消除现场存在的事故隐患。同时，要举一反三，组织开展对所有在建项目的安全大检查，防微杜渐，层层落实责任，切实防止各类事故的发生。

3、洛阳镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位加强外包作业的安全监管，认真开展预防高处坠落事故专项整治活动，切实避免高坠事故的再次发生。

武进区“5·17”一般高处坠落事故调查组

2018年7月9日