2018年4月7日，位于常州经开区横林镇的常州市鸿发粉末冶金有限公司压铸车间，一名外来安装工在安装车间顶部通风结构的彩钢瓦顶棚时，不慎从屋顶高处坠落地面受伤，经急送常州七院抢救无效于次日死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会、经开区建设局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市鸿发粉末冶金有限公司（以下简称：鸿发粉末公司），成立于1998年10月13日，注册地址：武进区横林镇崔桥村，类型：有限责任公司，法定代表人：薛友法，注册资本：50万元，统一社会信用代码：913204127115653662，经营范围：粉末冶金制品、塑料配件制造等。公司有员工15人，去年产值600余万元。

（二）车间屋顶气窗改造工程情况

3月30日，鸿发粉末公司与蒋国文建筑施工队的现场负责人赵克正协商关于在车间屋顶开气窗的事宜，双方达成一致意见，由蒋国文施工对组织工人按照点工方式进行施工，材料费另算。3月31日，蒋国文带领施工队进场开始施工，并将现场交给赵克正负责。4月4日，赵克正带领现场施工人员完成了气窗位置的屋顶楼板的拆除，后续在完成气窗顶部的彩钢瓦安装后再进行粉刷收尾施工。同日，鸿发粉末公司与彩钢瓦安装负责人方飞（由赵克正介绍）协商一致，以190元/平方米的价格包工包料由方飞来安装气窗的彩钢瓦屋顶。鸿发粉末公司与方飞未签订书面的安装协议以及安全管理协议。

（三）属地监管情况

事故车间屋顶气窗改造工程的规模未达到需要办理建筑相关手续的标准，鸿发粉末公司及土建与彩钢瓦安装施工队均未向当地建设主管部门及武进区住建局办理相关手续。因此，横林镇有关部门及常州经开区住建局均未对该项目进行监管。

2017年6月20日，横林镇安监科按照年度检查计划对鸿发粉末公司进行了安全检查，开具了检查记录和整改意见，要求企业限期整改。2017年8月7日，横林镇安监科对鸿发粉末公司进行了整改复查。2018年年初，横林镇政府向鸿发粉末公司发放了《武进区横林镇生产经营单位安全生产职责告知承诺书》，双方在承诺书上签字盖章。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年4月7日上午，鸿发粉末公司内，彩钢瓦安装负责人方飞及其妻子张萍到压铸车间顶部安装气窗彩钢瓦顶棚。10时37分左右，方飞手持一块彩钢瓦泡沫夹芯板（1.2米×1米）准备进行安装时，不慎从气窗开槽位置坠落地面受伤（坠落高度约9.5米），手持的夹芯板也一同坠落地面。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场人员立即开展应急救援，拨打120急救电话。方飞经120急送常州七院抢救无效于次日死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、横林镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018年4月10日，鸿发粉末公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

方飞，男，汉族，31岁，彩钢瓦安装负责人，安徽省枞阳县人。

2、直接经济损失：约97万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

彩钢瓦安装负责人方飞安全意识淡薄，忽视安全，操作不当，冒险作业。在进行车间顶部高处临边洞口作业时，未正确佩戴和使用高处作业的安全防护用品用具导致高坠。方飞的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

1、彩钢瓦安装负责人方飞未制定彩钢瓦顶棚安装的施工方案，未采取高处作业必要的安全技术措施。

2、鸿发粉末公司安全管理不到位，未与彩钢瓦安装队签订书面合同和专门的安全生产管理协议，未对彩钢瓦安装现场的施工进行统一协调、管理，未对安装人员进行安全教育，未督促安装人员正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

（三）事故性质

经调查认定，鸿发粉末公司压铸车间气窗彩钢瓦顶棚安装过程中发生的“4·7”一般高处坠落事故是一起建筑生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、方飞作为彩钢瓦安装负责人，安全意识淡薄，冒险作业。未制定彩钢瓦顶棚安装的施工方案，未采取高处作业必要的安全技术措施，在作业时未正确佩戴和使用高处作业的安全防护用品用具，最终造成严重后果，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、鸿发粉末公司安全管理不到位，未与彩钢瓦安装队签订书面合同和专门的安全生产管理协议，对彩钢瓦安装现场的施工未进行统一协调、管理，未对安装人员进行安全教育对事故发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对鸿发粉末公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、鸿发粉末公司要认真吸取事故教训，严把发包关，要与施工方签订施工合同和安全生产管理协议，加强对施工现场安全生产工作的统一协调管理，同时要举一反三，防微杜渐，层层落实责任，加强生产过程中的安全监管和隐患排查治理，及时发现并消除现场存在的事故隐患，切实防止各类事故的发生。

2、横林镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，全面加强建筑领域的安全生产监管工作，认真督促辖区内生产经营单位加强外包作业的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。

武进区“4·7”一般高处坠落事故调查组

2018年5月18日